21 AGOSTO 2019
Pubblicato da GRUPPO CIDIMU

Dr.ssa E. Viora

Cos’è la sindrome di Down?

È una sindrome caratterizzata dalla presenza di un cromosoma 21 in eccesso (trisomia 21) nelle cellule del bambino che si sta formando. Circa 1 bambino su 800 nasce con la sindrome di Down. Di solito la sindrome non è ereditaria, e può quindi nascere un bambino affetto in famiglie che non hanno mai avuto alcuna precedente patologia congenita.
La sindrome di Down è la causa più comune di disturbo mentale ed è spesso associata a problemi fisici come anomalie cardiache o disturbi visivi e uditivi. Prima della nascita non è possibile valutare il grado di disabilità.
Circa 9 bambini su 10 con sindrome di Down sopravvivono oltre il primo anno, e la metà raggiunge i 60 anni.

Che cosa sono i difetti di chiusura del tubo neurale?
I due principali difetti di chiusura del tubo neurale sono la spina bifida e l’anencefalia.

La spina bifida è un’apertura nella colonna vertebrale che può determinare un danno all’innervazione della parte inferiore del corpo, con possibile paralisi agli arti inferiori e problemi funzionali vescicali ed intestinali. La spina bifida può associarsi ad eccesso di liquido nell’encefalo, idrocefalia: questa condizione può essere corretta chirurgicamente ma può lasciare disturbi mentali. Circa 1 su 5 nati con spina bifida hanno l’apertura coperta da cute (spina bifida occulta) che non è individuabile con i test sul sangue materno. Questa condizione è di solito meno grave della spina bifida aperta.

I nati con anencefalia sono privi di una parte del cranio ed il cervello non è regolarmente formato; possono nascere vivi, ma sopravvivere per poco tempo.

Che cosa si intende per rischio?
Il rischio esprime la probabilità che un evento si verifichi. Per esempio, un rischio di sindrome di Down di 1 su 100 significa che se 100 donne hanno questo risultato dal test, ci si attende che una di queste abbia un neonato con la sindrome e che 99 abbiano invece un nato non affetto. Il test di screening non è diagnostico, ma offre una valutazione personalizzata del rischio.

Cosa significa "Test negativo"?
La maggioranza delle donne ha un test negativo. Questo non esclude con certezza che il feto sia affetto da una delle patologie nominate, ma indica solo che il rischio per quella gravidanza è rimasto al di sotto della "soglia di allarme". Ciò succede perché il test non è in grado di individuare tutte le gravide con feto affetto. Un test negativo non esclude, quindi, completamente la possibilità che il feto sia affetto da anomalie cromosomiche o da difetti del tubo neurale, ma indica che l’evento è poco probabile (circa 1 su 3.300 tests negativi).

Cosa significa "Test positivo"?
Un risultato positivo dello screening significa che la donna ha un rischio di anomalia fetale superiore a quello della popolazione generale. A tali donne, saranno offerte le possibilità diagnostiche (prelievo di villi coriali, amniocentesi, esame ecografico di II Livello). Per la sindrome di Down, secondo le indicazioni delle Società Scientifiche e le disposizioni del Ministero della Sanità Italiano, si considerano a rischio le donne per le quali il calcolo porti a valori di rischio uguale o superiore a 1 su 350 nati.
La maggior parte delle donne positive al test di screening non avrà un feto affetto dalle sindromi ricercate.
Un test positivo non significa quindi che sia presente una patologia, ma solo che vi è un rischio aumentato che questa sia presente e che sono consigliate ulteriori indagini.

N.B.
In Regione Piemonte le donne che hanno compiuto 35 anni al momento del concepimento hanno il diritto di effettuare direttamente la diagnosi prenatale (prelievo e villi coriali o a amniocentesi) presso le strutture pubbliche del Servizio Sanitario Regionale (SSR). Il realtà è consigliabile eseguire un test di screening prima di accedere ai test diagnostici.

Quando si hanno i risultati dei test di screening? Dopo circa 3-4 giorni lavorativi il risultato del test è disponibile. Tale
risultato è espresso in termini di rischio numerico facendo riferimento ai valori succitati per le anomalie cromosomiche. Se la misurazione della Translucenza Nucale risulta superiore al 99° centile (3,5 mm) viene consigliato ľesame ecografico mirato alla ricerca di malformazioni fetali (la cosiddetta "ecografia di II livello" e ľecocardiografia fetale) a 16-17 settimane ed a 19-21 settimane di età gestazionale.

Quali sono le garanzie sulla correttezza delľesecuzione dei test? Il Laboratorio di Analisi è periodicamente sottoposto a verifiche di qualità secondo i programmi UKNEQAS (verifica esterna di qualità del Regno Unito).
Gli operatori Ginecologi Ecografisti che effettuano la misurazione della Translucenza Nucale sono "accreditati" presso la Fetal Medicine Foundation (FMF) di Londra www.fetalmedicine.com e presso la Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologia SIEOG) www.sieog.it in quanto hanno effettuato il training teorico-pratico e sono sottoposti al controllo della casistica e della qualità del loro lavoro. In regione Piemonte esiste un audit annuale con verifica di qualità (VEQ) eseguito dal Laboratorio Analisi Screening Down dell’Ospedale S. Anna.

Quali sono i test di screening della sindrome di Down?

Attualmente è possibile effettuare:
– test combinato;
– test integrato;
– tri-test o test di Wald.

Il Test Integrato consente il calcolo del rischio sia per la trisomia 21 che per i difetti aperti del tubo neurale.

Il test si realizza in due tempi:

La prima parte si effettua tra 11 e 13 settimane di gestazione con uno specifico esame ecografico (si valutano ľetà gestazionale misurando la lunghezza del feto e si effettua la misurazione della Translucenza Nucale) ed esami su un prelievo di sangue (dosando la concentrazione della proteina plasmatica PAPP-A).

La seconda parte consiste in esami eseguiti su un secondo prelievo di sangue effettuato tra 15 e 17 settimane di gestazione (si dosano Estriolo, Alfa-fetoproteina o AFP e Gonadotropina Corionica o hCG).

ll Test Combinato si effettua tra 11 e 13 settimane di età gestazionale e si compone di:

– uno specifico esame ecografico nel quale si esegue la misurazione della "Translucenza Nucale" (struttura anatomica a livello della nuca), effettuato da medici accreditati;

– un prelievo di sangue per il dosaggio di due ormoni (ľormone Free-betahGC e la proteina plasmatica PAPP-A).
Il test combinato elabora tutte le informazioni raccolte (ossia la concentrazione delle due sostanze ormonali, lo spessore della Translucenza Nucale e ľetà materna) e calcola per quella donna il rischio di avere un feto con la sindrome di Down).

Il tri-test consiste nel dosaggio su siero materno di tre ormoni prodotti del metabolismo feto-placentare (Estriolo, Alfa-fetoproteina AFP e Gonadotropina Corionica) a 15-18 settimane di età gestazionale. É indispensabile una corretta datazione della gravidanza per cui è opportuno che la donna abbia eseguito un esame ecografico. Esso consente il calcolo del rischio sia per la trisomia 21 che per i difetti aperti del tubo neurale (spina bifida aperta).

Che cosa sono i difetti aperti del tubo neurale?

I due principali difetti del tubo neurale (DTN) sono la spina bifida e ľanencefalia. La spina bifida è un’apertura della colonna vertebrale che può avere gravità molto differenti.

La spina bifida può essere:

– aperta, in cui vi è un’apertura non solo della colonna, ma anche della cute fetale;

– chiusa, in cui il difetto è coperto da cute;

– cistica, quando il midollo e/o le meningi protrudono alľesterno della colonna. La forma cistica può essere o meno ricoperta da cute e quindi può essere “aperta” o chiusa”.

Le forme più gravi (spina bifida cistica o mielomeningocele) possono determinare un danno alľinnervazione della parte inferiore del corpo, con possibili paralisi agli arti inferiori e problemi funzionali vescicali ed intestinali. La spina bifida può associarsi ad eccesso di liquido nelľencefalo, ossia ľidrocefalia: questa condizione può essere corretta chirurgicamente, ma possono residuare problemi di ritardo psico-motorio. I nati con anencefalia sono privi di una parte del cranio ed il cervello non è regolarmente formato; possono nascere vivi, ma sopravvivere per poco tempo.

Quali sono i test di screening per i difetti del tubo neurale (DTN)?
Con la valutazione del dosaggio di un ormone, ľalfafetoproteina (AFP), nel sangue materno (MS-AFP) è possibile identificare le gravide a rischio maggiore di avere un neonato affetto da spina bifida aperta (le forme in cui vi è un’apertura non solo della colonna, ma anche della cute fetale). Con ľesame ecografico di screening a 19-21 settimane di età gestazionale (la cosiddetta “ecografia morfologica”) è possibile individuare dei segni ecografici indiretti che indicano un rischio maggiore di spina bifida cistica o mielomeningocele (le forme in cui il midollo e/o le meningi protrudono alľesterno della colonna).

Con i due test è quindi possibile identificare le situazioni a rischio sia per la spina bifida aperta che per la spina bifida cistica, mentre la spina bifida chiusa non cistica oppure le forme con un difetto piccolo fuggono ad entrambi i test.

Il prelievo dei villi coriali e ľamniocentesi sono esami sicuri e innoqui?

Il prelievo dei villi coriali si effettua a 11-13 settimane di età gestazionale: consiste nelľaspirazione di una piccola quantità di tessuto coriale che circonda il sacco gestazionale. Ľamniocentesi si effettua a 16-18 settimane di età gestazionale: consiste in una puntura, attraverso la parete addominale ed uterina materna, della cavità amniotica e nelľaspirazione di una piccola quantità di liquido amniotico. Le cellule ottenute nel prelievo sono coltivate in laboratorio. Entrambe le procedure, prelievo dei villi coriali ed amniocentesi, comportano un rischio di aborto aggiuntivo (sommato al rischio di aborto spontaneo che ogni gravidanza comporta) di circa 1%.

Che cosa si può fare se vi è una diagnosi di sindrome di Down o di altre malformazioni fetali? La diagnosi di patologia fetale viene comunicata alla donna/coppia dai medici e dalle psicologhe del Centro. Viene offerta una consulenza multidisciplinare con Specialisti Pediatri competenti nei diversi settori (Cardiologico, Chirurgico, Cardiochirurgico, Urologico, Neurochirurgico, Ambulatorio Down etc.). Ľapprofondimento diagnostico può consentire una certa valutazione prognostica ed indicare le possibili terapie postnatali. Ľinterruzione di gravidanza è una delle opzioni possibili, secondo la Legislazione italiana (art. 6 Legge 194 / 22 maggio 1978).