Prolasso vaginale e incontinenza urinaria

La premessa รจ che nelฤพambito delฤพincontinenza urinaria, intesa come incontinenza urinaria a 360ยฐ, quindi ฤพincontinenza della donna, delฤพuomo, del bambino, delฤพanziano, del paziente neurologico, certamente non mancano le evidenze scientifiche e le conseguenti raccomandazioni derivate dal consenso internazionale. Persistono tuttavia alcuni campi per i quali non cโ€™รจ ancora chiarezza, mancano ancora sufficienti evidenze sulle quali costruire delle linee guida e quindi delle raccomandazioni.
ร‰ questo il caso del prolasso vaginale anteriore (cistocele) per il quale non esistono raccomandazioni in merito alle valutazioni diagnostiche che ci consentano di esprimere un giudizio predittivo sulla comparsa di una incontinenza de novo dopo correzione chirurgica del prolasso stesso, cosรฌ come non esistono raccomandazioni sulle procedure piรน appropriate e quindi sulle tecnica da utilizzare per la prevenzione delฤพincontinenza urinaria nel caso di una chirurgia per prolasso.
Esistono delle raccomandazioni anche se di grado non elevato sul fatto che la chirurgia eseguita per incontinenza urinaria dovrebbe sempre essere associata alla correzione del prolasso quando questo รจ presente ed รจ sintomatico. E tuttavia vale la pena di chiarire che per prolasso sintomatico dobbiamo intendere quella fastidiosa sensazione di massa occupante spazio che la paziente avverte nel corso delle sue attivitร  giornaliere e di sintomi minzionali legati alla difficoltร  di svuotamento vescicale (sensazione di svuotamento incompleto, necessitร  di ridurre manualmente il prolasso per poter urinare).
Non รจ sintomatico quel prolasso quando i sintomi sono rappresentati da bruciore alla minzione, aumento della frequenza minzionale, urgenza minzionale, a meno che non venga dimostrato un importante residuo postminzionale che deve comunque essere indagato prima di poterlo etichettare come secondario al prolasso.
Ma anche nel caso del prolasso sintomatico le evidenze non ci dicono quali siano le tecniche migliori da utilizzare. Sembrerebbe che ฤพassociazione di chirurgia del prolasso e applicazione di sling sottouretrale (TVT) offra i risultati migliori, ma in alcune pubblicazioni si sostiene che ฤพassociazione dei due interventi rende meno favorevoli i risultati sulla cura delฤพincontinenza.
Dunque non esiste chiarezza. E come spesso succede quando in un determinato settore della medicina non cโ€™รจ una sufficiente chiarezza, esiste anche una certa confusione a livello terminologico che non fa che aumentare la confusione anche a livello concettuale.
Persino in questi anni dove si tende a porre la massima attenzione alla standardizzazione terminologica, termini come incontinenza occulta, silente, latente, mascherata, potenziale, vengono utilizzati indifferentemente, come se fossero tutti sinonimi e dei quali comunque nessuno sembra in grado di dare una precisa definizione.
A mio parere, la definizione che immediatamente definisce la condizione (pur con termini linguisticamente discutibili) รจ quella di prolasso asciutto e prolasso bagnato, dove per prolasso bagnato dobbiamo evidentemente intendere quella condizione in cui esiste una alterazione della statica pelvica sintomatica associata ad incontinenza. Questa situazione non pone problemi di prevenzione, ma se mai di terapie associate, valutando attentamente sia le tecniche scelte che soprattutto la tempistica.
Per prolasso asciutto invece dobbiamo intendere quella condizione in cui esiste unโ€™alterazione della statica pelvica sintomatica e non รจ presente incontinenza urinaria.
Nei casi piรน fortunati approfondendo la storia clinica di queste pazienti potremo evidenziare una incontinenza pregressa, scomparsa poi negli ultimi tempi (ovviamente per la comparsa o il peggioramento del prolasso). Di fronte ad un prolasso asciutto, cosรฌ definito, possiamo trovare tre situazioni:
– quando รจ presente un prolasso punto e basta e non esiste una condizione di incontinenza urinaria nรฉ patente nรฉ latente;
– quando esiste un prolasso ed una incontinenza urinaria mascherata (occulta o latente);
– quando esiste un prolasso associato ad una incontinenza urinaria potenziale.
Per incontinenza mascherata intendiamo unโ€™incontinenza presente ma mascherata dal prolasso. Questo tipo di incontinenza nei vari lavori scientifici sarebbe presente nel 50% dei casi.
In questa situazione nel corso di una attenta valutazione clinica e fisica รจ possibile, andando a correggere strumentalmente il prolasso senza ovviamente creare una compressione sulฤพuretra, evidenziare ฤพincontinenza con il colpo di tosse o con la manovra di Valsalva.
Per incontinenza potenziale invece intendiamo una condizione di incontinenza nรฉ patente nรฉ latente ma in cui la valutazione urodinamica, che a nostro avviso andrebbe sempre eseguita, rileva delle condizioni esprimenti un aumentato rischio di incontinenza a prolasso corretto: una bassa chiusura di pressione uretrale, inferiore ai 30 cm ฤacqua, unโ€™uretra corta, eventualmente associata ad un quadro ecografico o radiologico di evidente incompetenza cervicale con un collo vescicale aperto anche a riposo, o quando esiste una iperattivitร  vescicale di notevole entitร .
Cosa fare in questi casi?
Nel prolasso asciutto, cioรจ senza incontinenza mascherata o potenziale, a mio avviso non deve essere assolutamente presa in considerazione una chirurgia preventiva per ฤพincontinenza. Anche se questa affermazione puรฒ sembrare ovvia e scontata, cosรฌ scontata e ovvia non รจ perchรฉ spesso ancora oggi anche nei confronti di un prolasso asciutto vengono messe in atto delle procedure chirurgiche al fine di prevenire una patologia che non cโ€™รจ, aumentando cosi di molto il rischio di complicanze.
Quando ci troviamo di fronte ad un prolasso asciutto con incontinenza mascherata, la mia opinione รจ che occorre discutere a fondo con la paziente per decidere assieme la strategia terapeutica, facendole presente che la chirurgia associata presenta qualche rischio in piรน, che la sola chirurgia del prolasso puรฒ risolvere anche se in una percentuale ridotta di casi ฤincontinenza e che se questa dovesse comparire si potrร  ricorrere ad una seconda chirurgia.
Nel caso infine di un prolasso associato ad una incontinenza potenziale, a mio avviso non esiste unโ€™indicazione ad un intervento preventivo. Occorrerร  anche in questo caso avvertire la paziente di questo dato urodinamico e di un potenziale rischio di incontinenza da trattarsi eventualmente in un secondo intervento.
Foto Curriculum Dr. Bodo
Dr.
Giovanni Bodo
CIDIMU Torino
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Giovanni Bodo
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