Un problema non da poco, in quanto attualmente ฤพinsufficienza cardiaca sta imponendosi come una delle maggiori cause di malattie cardiovascolari.
Dr. Renato Rittatore
Il lettore attento e motivato ricorderร che questa situazione clinica รจ giร stata piรน volte menzionata in precedenti articoli (consultare articoli precedenti: Cuore Grosso, Melusina) , in cui venivano esaminati i meccanismi molecolari e strutturali che il cuore metteva in atto per opporsi a disparati eventi lesivi, che perรฒ in ultima analisi si traducevano in sovraccarichi cronici di pressione e volume. Si era anche rilevato che questi meccanismi, favorevoli in periodi di tempo medio brevi, finivano per diventare, nei lunghi periodi, un fattore aggravante il decorso della malattia fino a determinarne la fase finale caratterizzata dal fallimento di tutte le misure terapeutiche.
Non si tratta di un problema da poco, in quanto attualmente ฤพinsufficienza cardiaca sta imponendosi come una delle maggiori cause di malattie cardiovascolari (tra ฤพaltro รจ ฤพunica di queste la cui prevalenza รจ in aumento negli ultimi anni), con conseguente pesantissimo impatto sui conti della sanitร pubblica. Complice anche ฤพaumento della vita media, la grossa quota di soggetti ipertesi e ischemici nella popolazione e non ultima la maggior sopravvivenza alla fase acuta delle malattie cardiovascolari: si pensi in particolare alle sindromi coronariche acute (SCA), che includono ฤพinfarto miocardio acuto e ฤพangina instabile, si calcola che entro sette anni la prevalenza di tale malattia potrร aumentare di due o tre volte.
Mi sembra pertanto giunto il momento di analizzare piรน con criteri clinici che molecolari o morfologici come fatto finora, la successione degli eventi che si verificano in questa situazione. Prenderemo in considerazione soprattutto il ventricolo sinistro del cuore, sia perchรฉ risulta di gran lunga il piรน implicato, sia perchรฉ la sua failure finisce per coinvolgere inevitabilmente anche il destro. Confesso perรฒ che a questo punto mi sento alquanto in difficoltร nelฤพaffrontare in poche righe un argomento cosรฌ complesso, anche se a modo suo affascinante. Vorrei davvero possedere quelle qualitร โ la leggerezza, la rapiditร , non disgiunte perรฒ dalฤพesattezzaโ che Italo Calvino aveva mirabilmente tratteggiate nel suo ultimo manoscritto pubblicato postumo con il titolo di โLezioni Americaneโ, come valori letterari meritevoli da essere conservati nel nuovo millennio. Prendendo a prestito dalฤพAutore ฤพallegoria di Perseo che tramite i calzari alati e sostenendosi sulle nuvole attraverso il vento si libra su un mondo pietrificato dal terribile volto della Gorgone, che peraltro riuscirร a decapitare evitandone lo sguardo tramite lโimmagine riflessa sullo scudo di bronzo, vorrei anchโio sollevarmi sulla pesantezza delฤพargomento e volare alle conclusioni. Non possedendo perรฒ queste doti, anche perchรฉ non posso certo considerami uno scrittore (tuttalpiรน un divulgatore), chiudo in tutta fretta questa parentesi mitologica-letteraria, ripromettendomi almeno di essere il piรน sintetico possibile.
Se paragoniamo il ventricolo sinistro del cuore a una pompa che attraverso i vasi sanguigni ha il compito di fornire il sangue ai vari apparati, ci risulta piรน semplice comprendere le problematiche che intervengo in caso di un suo insufficiente funzionamento.
Disponendo di una minor portata cardiaca (cioรจ della quantitร di sangue che il cuore riesce ad assicurare al minuto in periferia) lโorganismo si adatta privilegiando nella distribuzione del flusso gli organi piรน importanti, vale a dire il cervello e lo stesso cuore, a scapito di altri distretti, cute e muscoli in primis, ma anche intestino e rene. La diminuita perfusione renale attiva a sua volta dei meccanismi ormonali finalizzati a mantenere tramite un aumento della frequenza cardiaca e una ritenzione di acqua e sale un adeguato volume plasmatico. Ecco pertanto manifestarsi i sintomi dโesordio dellโinsufficienza ventricolare sinistra: riduzione della tolleranza allo sforzo, astenia, pallore cutaneo con estremitร fredde dovuto alla vasocostrizione periferica, tachicardia. Ben presto si manifesta la dispnea (sensazione di mancanza di respiro), dapprima per sforzi modesti, in seguito anche a riposo. Non manca mai a questo punto lโortopnea, cioรจ quella dispnea che compare quando il soggetto assume la posizione supina, salvo migliorare quasi subito riprendendo la posizione assisa. La causa รจ rappresentata dallโaumentato ritorno di liquidi al cuore che tale posizione comporta e al riassorbimento degli edemi periferici formatisi durante la giornata.
Anche la dispnea parossistica che interviene durante la notte (il paziente si sveglia con una fame di aria) riconosce moventi analoghi, cui si aggiunge anche una maggior sensibilitร dei centri del respiro. Nei casi piรน gravi si arriva allโedema polmonare acuto, cioรจ allโaccumulo di fluidi dapprima negli spazi interstiziali polmonari e in seguito negli alveoli stessi, condizione questa che rappresenta sempre unโurgenza/emergenza medica. La causa รจ un aumento improvviso della pressione a monte delle camere cardiache sinistre in difficoltร , che tramite le vene polmonari si trasmette al letto capillare dei polmoni, sovvertendo lโequilibrio idrostatico presente. Si รจ giร detto che molto spesso lo scompenso ventricolare sinistro comporta anche il coinvolgimento del ventricolo destro. In tal caso possono diventare preminenti i segni e i sintomi dovuti a questa situazione emodinamica.
In rapida sintesi:
โข congestione delle vene giugulari, visibili sul collo
โข fegato da stasi: aumentato di volume e dolente a causa della congestione susseguente allโincapacitร del ventricolo destro di eliminare adeguatamente i liquidi, con conseguente loro accumulo a livello epatico; nei casi piรน gravi si evidenzia allโautopsia il quadro macroscopico di fegato โ a noce moscataโ rene: ritenzione idrosalina per la diminuita filtrazione glomerulare, con conseguente riduzione della diuresi, aumento dellโazotemia e comparsa di proteine nelle urine
โข accumulo di liquidi extracellulari, prevalente nelle zone corporee declivi (caviglie e gambe in soggetti che mantengono comunque lโortostatismo, o regione sacro lombare in soggetti allettati), o addirittura raccolte in cavitร quali pleura, peritoneo, pericardio
โข cervello: cefalea, insonnia, cambiamenti dellโumore, dovuti alla ridotta perfusione cerebrale
โข stomaco e intestino: ridotto assorbimento di alimenti e farmaci a causa dellโedema della mucosa; nei casi terminali si arriva al quadro clinico denominato โcachessia cardiacaโ.
Ora che abbiamo esaminato questa deleteria successione di eventi, dobbiamo fare un passo indietro per renderci conto di quanto giochino in senso negativo nel loro determinismo proprio i meccanismi di compenso che pure nel breve periodo sono in grado di mascherare la situazione.
Giร si รจ detto della ridistribuzione del flusso cardiaco, ma vi sono altri adattamenti altrettanto importanti che riguardano essenzialmente lโattivazione del sistema nervoso simpatico e del sistema cosiddetto renina-angiotensina-aldosterone. I meccanismi sono ovviamente diversi ma senza addentrarci in particolari possiamo dire che sono entrambi finalizzati a mantenere la portata cardiaca attraverso un incremento della frequenza e della vasocostrizione periferica, a migliorare la forza di contrazione del cuore attraverso la dilatazione e lโipertrofia cardiaca, e a mantenere il volume circolante tramite la ritenzione idrosalina. Ne consegue inevitabilmente un maggior consumo energetico a livello cardiaco, con una pompa sempre piรน sollecitata a un lavoro al disopra delle proprie possibilitร , il che in tempi piรน o meno rapidi conduce allโesaurimento funzionale, cioรจ allo scompenso conclamato. Con un parallelismo filogenetico ร come se lโorganismo umano, ancora relativamente giovane nella scala evolutiva, risentisse negativamente della persistenza nel lungo periodo di meccanismi adattativi senzโaltro piรน idonei ai nostri antenati preistorici, che a fronte di unโaspettativa di vita nettamente piรน ridotta, necessitavano perรฒ di rapidi adattamenti dellโapparato cardiocircolatorio sul tipo di quelli esaminati per affrontare le continue situazioni di stress di cui era tappezzata la loro breve esistenza.
Fonte di consultazione: Cecil Trattato di Medicina Interna. Ed. Verducci
Italo Calvino: Lezioni Americane. Ed. Oscar Mondatori
