Esplorazione approfondita dellโarticolazione della spalla attraverso lโesame ecografico.
Dr. Guido Cerrato
ฤฝecografia รจ ฤพindagine che chi scrive pratica abitualmente e che, a fronte di costi ridotti, assenza di dolore o di esposizione a radiazioni, facilitร di esecuzione e diffusione ormai capillare sul territorio, รจ diventata un esame di routine. Anche questo รจ un esame operatore dipendente e richiede ฤพimpiego di apparecchiature tecnologicamente alฤพavanguardia. Si impiegano sonde real time lineari aventi frequenza variabile tra 7,5 e 14 Mhz (la frequenza minore offre una maggiore panoramicitร di indagine, la maggiore una migliore risoluzione ma una minore “spazialitร ”).
ฤฝesame si esegue seguendo schemi ormai prefissati valutando le singole strutture tendinee e bursali comparandole con le controlaterali assunte come normali. Successivamente, se disponibili, si useranno sonde a frequenza maggiore per meglio valutare singole strutture con migliore risoluzione. Il Paziente in genere รจ esaminato seduto su un lettino o su uno sgabello girevole con gli avambracci flessi a 90ยฐ, le mani appoggiate sulle gambe coi palmi rivolti verso ฤพalto.
Le prove dinamiche hanno lo scopo di meglio evidenziare i singoli tendini e mettendo in tensione le loro fibre, di valutare eventuali lesioni totali o parziali.
Si tenterร di evidenziare i conflitti sottoacromiali e coracoidei. Saranno visibili eventuali aderenze tra i tendini della cuffia con la sovrastante borsa sottoacromion deltoidea. In caso di capsulite adesiva sarร evidente il mancato scorrimento reciproco delle strutture anatomiche.
In genere ฤพesame valuterร nelฤพordine con scansioni ortogonali il tendine del capo lungo del bicipite, di cui si esamineranno comparativamente lo spessore, ฤพecostruttura, ฤพintegritร , la presenza di versamenti peritendinei o di ispessimenti della sua guaina, la sua corretta sede nella doccia intertubercolare. Dei tendini sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo, sottoscapolare si valuterร , sempre comparativamente, ฤพecostruttura, lo spessore, ฤพintegritร . La borsa sottoacromion deltoidea, normalmente rappresentata da una semplice linea di collabimento parietale, visibile superiormente al sovraspinato, inferiormente al deltoide, potrร presentare ispessimenti parietali, calcificazioni o distensione da parte di liquido infiammatorio.
Se presente, sarร visibile un versamento endoarticolare prevalentemente anecogeno se non nei casi di infezioni articolari; a volte il versamento si estenderร alla borsa sottoscapolare che apparirร distesa. Sono valutabili i ligamenti coracoacromiali e (non sempre) il coraco omerale. Visibili pure i ligamenti conoide e trapezoide. ฤฝarticolazione acromion claveare sarร valutata comparativamente alla ricerca di eventuali diastasi dei capi ossei o di degenerazioni capsulo ligamentose visibili come una alone ipoecogeno (Geyser Sign) sul versante articolare superficiale.
Nelle scansioni posteriori, evidenzianti il sottospinato, si potrร valutare ฤพincisura della scapola alla ricerca di possibili gangli cistici che possono comprimere il nervo sovrascapolare che decorre al di sopra del ligamento trasverso superiore. ร possibile evidenziare il labbro glenoideo superiore e, con scansioni ascellari, ฤพinferiore. Quando visibili, sono rilevabili eventuali corpi liberi endoarticolari. Della testa omerale รจ evidenziabile la cartilagine articolare che appare come una stria ipoecogena a stretto ridosso di una immagine iperriflettente che rappresenta la corticale ossea.
Saranno cosรฌ evidenziabili assottigliamenti della cartilagine stessa da processi degenerativi e scabrositร della corticale, sia da usura sia da eventi traumatici. ร praticamente sempre visibile la cosiddetta lesione di Hill Sachs, rappresentata da una infossatura della corticale omerale postero lateralmente. ร riferita anche la possibilitร di evidenziare la frattura di Bankart (frattura parcellare della glena scapolare a livello del cercine anteriore) legate a pregresse lussazioni traumatiche anteriori.
La cuffia dei rotatori subisce danni per cause:
โข flogistico-degenerative
โข traumatiche.
Sovente i due eventi patologici si sommano. Esiste una sofferenza tendinea o bursale acuta e cronica. Anche le lesioni tendinee possono essere di origine degenerativa o traumatica. Ancora, le lesioni tendinee possono essere parziali (superficiali, centrali, profonde) o a tutto spessore.
ฤฝecografia permette, entro certi limiti, di distinguere queste patologie che si esprimono con vari aspetti.
In genere le patologie degenerative tendinosiche si esprimono con una diffusa disomogeneitร strutturale e con un aumento di spessore dei tendini. In caso di flogosi i tendini appaiono diffusamente ipoecogeni ed ispessiti.
Le borsiti sono rappresentate da un ispessimento parietale e dalla presenza di liquido piรน o meno ecogeno e dalla presenza di setti intrabursali. Le borsiti di origine reumatica sono caratteristiche per ฤพabbondante versamento e per la presenza di ispessimenti villonodulari sinoviali. Borsiti croniche presentano setti fibrotici di vario spessore, echi mobili intrabursali a volte calcifici. In caso di trauma, ฤพecografia evidenzia assai piรน precocemente della radiografia tradizionale la presenza di calcificazioni, giร visibili a 5 – 6 giorni dalฤพevento. Le lesioni tendinee parziali sono rappresentate da aree disomogeneamente ipoecogene nel contesto del tendine che hanno maggiore evidenza quando il tendine stesso viene messo sotto tensione.
La lesione puรฒ essere presente a livello della limitante superiore, sottobursale, centrale o della limitante inferiore a ridosso della capsula. Le lesioni a tutto spessore sono evidenziate da una soluzione di continuo del tendine in sede inserzionale, preinserzionale o a livello della giunzione muscolo tendinea. Gli esiti riparativi delle lesioni sono rappresentati da strie iperriflettenti fibrotiche nel contesto di un tendine disomogeneamente ipoecogeno. Negli esiti di lesioni totali scompare l’immagine del tendine (sempre da comparare con il lato opposto!) e il deltoide รจ a stretto ridosso del piano osseo.
Anche il tendine del capo lungo del bicipite presenta gli stessi quadri ecografici, ma sovente appare circondato da una falda liquida ipoecogena endosinoviale, flogistica o traumatica. Nelle sue lesioni totali, ฤพimmagine del tendine scompare e si puรฒ evidenziare il ventre muscolare retratto verso il basso, separato dal capo tendineo leso da un versamento liquido, ematico. A volte le lesioni totali sono mascherate dalla presenza di sottili setti che uniscono ancora il tendine al muscolo leso ma in genere queste immagini sono solo minime lacinie integre, non significative e la lesione va denunciata come totale.
ร opportuno cercare di stabilire la sede esatta della lesione affinchรฉ ฤพortopedico possa decidere il trattamento piรน opportuno. Nelle sublussazioni o lussazioni da lesione del ligamento trasverso il tendine non รจ piรน visibile nella sue sede ma appare piรน o meno medializzato a ridosso della piccola tuberositร . A volte, immediatamente dopo un trauma, ฤพesame รจ poco indicativo a causa delฤพedema e del recente versamento e puรฒ indurre a false diagnosi di integritร . ร consigliabile in caso di dubbio la ripetizione delฤพesame a distanza di alcuni giorni, dopo il riassorbimento delฤพedema.
ฤฝesame ecografico รจ poco indicativo per quanto riguarda la spalla instabile essendo solo visibili gli eventuali effetti di una lussazione quali versamenti endoarticolari o lesioni tendinee. Frequentemente ฤพesame รจ richiesto nelle spalle dolorose da sindrome da conflitto. Il conflitto osteo tendineo puรฒ verificarsi a vari livelli:
โข sottoacromiale
โข glenoideo posteriore superiore
โข coraco-omerale.
La cuffia dei rotatori e la borsa sottoacromiondeltoidea presentano alterazioni costanti, differenti a seconda della gravitร . Sono stati stabiliti da Neer quattro stadi clinici di questa patologia:
I stadio
Borsite sottoacromiale con edema della cuffia dei rotatori
II stadio
Retrazione della borsa con iniziali esiti fibrotici. Possibile reperto di scarsa motilitร della cuffia rispetto alla borsa. Iniziale tendinosi della cuffia (il reperto รจ in genere piรน evidente a livello del sovraspinato). Possibile presenza di iniziali spots fibrocalcifici tendinei o bursali
III stadio
Iniziali lesioni della cuffia
Cronicizzazione delle alterazioni tendinee
Versamenti piรน o meno evidenti
IV stadio
Lesioni complete della cuffia
Non bisogna trascurare la possibilitร che fastidi e dolori a livello della spalla possano essere provocati anche da ingrandimenti linfonodali di varia natura da ricercare in sede sovraclaveare, ascellare e paracoracoidea (ovviamente questi reperti vanno ricercati in particolare quando in anamnesi siano riferite precedenti patologie neoplastiche).
Un’altra causa di dolore sono i processi espansivi (lipomatosi, cistici, parassitari, fibromatosi, nervosi o vascolari) che sono facilmente evidenziabili ecograficamente.
I limiti delฤพesame ecografico sono posti inizialmente dalla scarsa panoramicitร della indagine e dalla presenza di aree ecograficamente non esplorabili; in particolare il tendine del sovraspinato non รจ completamente visualizzabile, in particolare nella sua porzione sottoacromiale, inoltre la faccia inferiore delฤพarticolazione acromionclaveare e del tutto invisibile e, ancora il ligamento coraco acromiale รจ mal esplorabile a livello della sua faccia inferiore.
Nei soggetti anziani o con scarsa muscolatura anche i tendini risultano piรน sottili e quindi la loro valutazione รจ piรน difficile.
In genere nella scaletta di indagini prescrivibili รจ opportuno integrare la radiologia tradizionale con l’ecografia e, successivamente in caso di dubbio o di ipotesi di interventi riparativi, completare gli esami con la RMN.
Le altre indagini disponibili sono da richiedere a giudizio del Curante e in ogni caso tutti i referti sono da valutare alla luce delฤพesame clinico e delฤพesperienza.
