Sono cosรฌ definite sindromi dolorose parestesiche-paretiche provocate dalla compressione di nervi a livello di canali anatomici os-sei o fibromuscolari.
Dr. Guido Cerrato
Sono cosรฌ definite sindromi dolorose parestesiche-paretiche provocate dalla compressione di nervi a livello di canali anatomici ossei o fibromuscolari. La STC รจ provocata dalla compressione del nervo mediano nel canale del carpo.
Il tunnel carpale รจ un canale osteofibroso (e quindi inestensibile) che funge da tramite tra il complesso radio-ulna e le ossa metacarpali. Il pavimento del canale รจ costituito da due file di ossicini giustapposti tra loro, collegati da legamenti interossei. Il soffitto del canale รจ costituito dal retinacolo dei flessori (o legamento trasverso del carpo) che si unisce radialmente al trapezio e allo scafoide e ulnarmente al pisiforme e alฤพuncino delฤพuncinato.
Esso รจ formato da fasci di tessuto fibroso compatto e presenta inferiormente un lembo che si inserisce sullo scafoide, sul trapezoide e sul grande osso. Il setto divide il canale in due spazi osteofibrosi, ฤพesterno รจ percorso dal tendine fles-sore radiale del carpo e il mediale dai tendini flessori superficiali e profondi delle dita avvolti nelle loro guaine sinoviali e dal nervo mediano. Tessuto connettivo รจ interposto tra i tendini.
I canali osteofibrosi che contengono i tendini sono rivestiti da una membrana simile alla sinovia. Il mesotenonio congiunge nella guaina mucosa la parete interna applicata sui tendini da scorrimento con la parete esterna. Attraverso il mesotenonio giungono al tendine vasi e nervi. I nervi sono costituiti dalฤพassone rivestito da cellule di Schwann. Piรน as-soni formano un fascicolo nervoso delimitato dal perinevrio e piรน fascicoli nervosi formano il nervo delimitato dalฤพepi-nevrio. ร intuitivo che qualsiasi evento patologico, traumatico recente o pregresso, degenerativo, infiammatorio o neo-plastico altera i rapporti tra contenente (tunnel carpale) e contenuto (i suoi costituenti) con conseguente compressio-ne reciproca dei singoli elementi. Di questi il piรน sensibile e delicato รจ il nervo mediano.
Il medico a cui il Paziente si rivolge richiede esami mirati per determinare la causa della sintomatologia e instaurare una terapia medica o chirurgica o, nei casi fortunati, iniziali, consigliare opportuni cambiamenti di abitudini o mansioni lavorative.
Gli esami utili per diagnosticare la STC sono (oltre alฤพesame clinico) ฤพEMG (elettromiografia), la RX, la RMN e l’ecografia.
La radiografia dร informazioni relative alla parte ossea del canale carpale.
La RMN, eventualmente con mezzo di contrasto, fornisce immagini piรน panoramiche e riesce ad informarci su patologie proprie del nervo, in particolare infiammatorie, ma รจ un esame relativamente costoso con lunghi tempi di attesa.
ฤฝecografia รจ eseguibile con una spesa modesta e rappresenta una metodica capillarmente diffusa.
Unica condizione imprescindibile รจ la disponibilitร di apparecchiature il piรน possibile alฤพavanguardia tecnologica. Le sonde preferibilmente lineari utilizzate per la diagnostica hanno frequenze variabili tra 7,5 e 13 mgHertz.
Frequenze inferiori non hanno definizione sufficiente, maggiori non consentono la necessaria “panoramicitร ” di indagine essendo la profonditร di esame inversamente proporzionale alla frequenza impiegata e la definizione direttamente proporzionale. ร ovvio che ฤพesecuzione delฤพesame va preceduta da una accurata anamnesi ed estesa controlateralmente per confronto. Essenziale รจ la perfetta ortogonalitร della sonda rispetto alle strutture da esaminare per evitare arte-fatti che altererebbero la lettura delle immagini ottenute.
La prima difficoltร che si incontra รจ quella di distinguere il nervo dalle strutture adiacenti. ฤฝimmagine del nervo mediano nelle scansioni trasversali del canale carpale รจ quella di una formazione ovalare sita al di sotto del ligamento del carpo, superficiale alle immagini piรน tondeggianti dei tendini flessori delle dita. Il nervo stesso appare ipoecogeno rispetto ai sottostanti tendini, รจ circondato dalฤพepinevrio iperriflettente e presenta minute immagini puntiformi centrali rappre-sentanti i singoli fascicoli nervosi.
ฤฝesame dinamico evidenzia una scarsa mobilitร del nervo rispetto ai tendini. I fascicoli nervosi non si modificano in misura significativa durante i movimenti attivi, mentre le fibre tendinee a riposo hanno aspetto leggermente ondulato e assumono aspetto rettilineo con la messa in tensione del tendine. Difficoltร interpretative si hanno negli esiti di intervento, quando il nervo รจ inglobato da tessuto fibroso cicatriziale che assorbe il fascio ultrasonico e aumenta gli artefatti o quando il ligamento trasverso รจ ibrotico o parzialmente calcifico.
Nei reperti normali il nervo subisce un lievissimo appiattimento alฤพinterno del tunnel e il retinacolo dei flessori appare pressochรจ rettilineo nelle scansioni trasversali. Quando il nervo mediano รจ dislocato, allargato ed appiattito contro il ligamento trasverso รจ verosimile la presenza della sindrome del tunnel carpale.
ฤฝetiologia della sindrome รจ varia, praticamente ciascuno dei costituenti del tunnel carpale puรฒ esserne la causa. Valutiamoli ora singolarmente distinguendo le possibili patologie responsabili:
– costituente ossea: esiti di fratture, lussazioni del semilunare, calli ossei esuberanti, gangli articolari;
– costituente tendinea o sinoviale: tendiniti, peritendiniti, ascessi, cisti sinoviali, artrite reumatoide, sinovite pigmentosa villonodulare;
– costituente nervosa/emorragica: flogosi, emorragie neurali in diatesi, neoplasie benigne e maligne;
– depositi all’interno del tunnel di calcio, cristalli di acido urico, amiloide;
– da endocrinopatie: mixedema, acromegalia;
– da venostasi o vasodilatazione o persistenza dell’arteria mediana nel tunnel;
– da ventri muscolari anomali o ipertrofici;
– da ispessimento delle guaine sinoviali carpali di natura flogistica;
– da gravidanza o climaterio.
Quasi tutte le suddette patologie hanno un corrispondente quadro ecografico:
– le alterazioni ossee sono rappresentate da discontinutร o restringimenti del pavimento o del lume del tunnel;
– le cisti gangliari appaiono come formazioni anecogene dotate di un sottile tramite comunicante col cavo articolare intercarpale;
– il legamento trasverso del carpo puรฒ apparire ispessito, edematoso e disomogeneo nelle endocrinopatie o nelฤพartrite reumatoide;
– i depositi di amiloide si presentano come aree policicliche ipoanecogene a contenuto denso nel lume del tunnel (reperto frequente nei dializzati di vecchia data);
– nelle tendiniti le fibre tendinee perdono la normale struttura fibrillare ed appaiono disomogeneamente ipoecogene;
– un alone ipoecogeno attorno al tendine รจ indice di probabile peritendinite (da tenere presente la possibilitร di peritendiniti specifiche);
– nella artrite reumatoide รจ presente un cospicuo versamento peritendineo a contenuto denso con formazione di “panno sinoviale”;
– le cisti sinoviali hanno aspetto di aree anecogene con pareti sottili e regolari;
– i nervi infiammati appariranno ispessiti ed ipoecogeni, con margini sfumati (iperemici al controllo con color-Doppler);
– le neoplasie nervose sono in genere rappresentate da masse ipoecogene lungo il decorso del nervo che possono inglobare il nervo stesso alterandone ฤพarchitettura dei fascicoli o apparire capsulate conservando nel loro contesto la normale immagine a binario.
Si possono distinguere: neurinomi, Schwannomi benigni e maligni, neuromi da amputazione, neurofibromatosi multiple, neurofibromi plessiformi.
La diagnosi ecografica non sarร mai di natura ma solo generica, di massa neoformata di probabile origine nervosa.
Nei restringimenti congeniti del tunnel carpale si potrร valutare il diametro antero-posteriore del tunnel stesso e coesisterร sempre una tenovaginalite dei flessori.
Prove dinamiche evidenzieranno impegni nel tunnel da pareti di fasci muscolari aberranti o ipertrofici.
Negli ultimi anni la diagnosi di Sindrome del Tunnel Carpale รจ sempre piรน richiesta agli ecografisti da parte di ortopedici, fisiatri, internisti e soprattutto da medici del lavoro. ร quindi importante far sรฌ che la diagnosi ecografica non sia solo piรน soggettiva ma sia oggettivata per mezzo di precise misurazioni ripetibili nel tempo e documentate con immagini.
Nel 1991 Buchberger stabilรฌ in un suo lavoro dei parametri da applicare per una diagnosi oggettiva. Con scansioni trasversali si deve valutare il decorso del nervo mediano misurandone a vari livelli nel lume del tunnel il diametro latero-laterale, il rapporto tra questi diametri, la sua superficie trasversa e, se presente, il dislocamento del nervo contro il retinacolo dei flessori rispetto ad una linea orizzontale tracciata tra le ossa del carpo. Nel suo articolo ha stabilito dei valori normali, soglia e patologici. Questa metodica รจ applicata ancor oggi anche se esiste una tendenza a ridurre ulteriormente i valori soglia. Occorre anche tenere presente la possibile esistenza di un nervo mediano bifido che, se non evi-denziato, puรฒ produrre falsi negativi.
Essenziale il conforto delฤพindagine EMG.
Ulteriore evoluzione delฤพecografia รจ la valutazione del flusso ematico perineurale alฤพinterno del tunnel per mezzo delle apparecchiature color e power-Doppler di ultima generazione, sensibili ai flussi lenti e con ฤพuso di mezzi di contrasto ecografici che amplificano i segnali vascolari (ฤพischemia da compressione รจ una delle cause di danno nervoso).
Con queste pagine si รจ voluta sottolineare ฤพutilitร delฤพecografia per la diagnosi di STC, รจ ovvio che la metodica va integrata con le altre disponibili e che i risultati ottenuti al termine delฤพiter diagnostico devono essere interpretati dal Curante, unico “gestore” del Paziente.
