Le patologie otologiche infiammatorie

Nonostante gli straordinari progressi fatti dalla Medicina negli ultimi decenni, le patologie infiammatorie delฤพorecchio continuano a rappresentare uno dei capitoli fondamentali delฤพOtologia.

Introduzioneย 

La Diagnostica ed il trattamento delle patologie infiammatorie delฤพorecchio continuano a rappresentare uno dei capitoli fondamentali delฤพOtologia. Ciรฒ puรฒ sembrare poco verosimile in un periodo in cui la Medicina sta abituandoci a cambiamenti di grande rilievo, grazie agli straordinari progressi in tutti i campi fatti negli ultimi decenni. In particolare ฤพintroduzione delle terapie antibiotiche ha certamente ridotto sia i tempi di malattia che la comparsa delle complicanze, ma non ha eradicato la possibilitร  di cronicizzazione del processo flogistico otologico. Questo perchรฉ la frequenza di infezioni di tipo virale, cosรฌ elevata in tutte le vie aero/digestive superiori e, quindi, anche delฤพorecchio, oltre a non essere influenzate dalla terapia antibiotica, sono frequentemente in grado di arrecare danni alle strutture anatomiche colpite, soprattutto a livello delle mucose. Questo tipo di danno epiteliale รจ alla base della facilitร  di sovrainfezione batterica, spesso espressione della virulentazione di flora batterica residente, non patogena in condizioni normali. Verrebbe cosรฌ a crearsi una sorta di circolo viziosoย infezione virale โ€“ sovrapposizione batterica โ€“ trattamento antibiotico che si ripete con frequenza ed in grado di determinare danni anatomici permanenti e la cronicizzazione del processo. ฤฝutilizzo di antinfiammatori e di farmaci steroidei, eliminando gran parte della sintomatologia, puรฒ avere la tendenza a raffreddare il processo infiammatorio, giungendo talvolta ad impedire una completa risoluzione. La presenza di tessuto adenoideo nel cavo rinofaringeo nelฤพetร  pediatrica, la frequenza di patologie allergiche nella popolazione, la disfunzione tubarica e la maggior possibilitร  di barotraumi nella vita moderna (basti pensare ai viaggi aerei, agli sport acquatici ed ai week-end in montagna), sono solo alcune delle cause in grado di determinare la cronicizzazione dei processi infiammatori delฤพorecchio medio.

Cenni anatomici
ฤฝorecchio esternoย รจ costituito da due entitร  anatomiche differenti ed in continuitร  tra loro: il padiglione auricolare ed il condotto uditivo esternoย (CUE). Il padiglione deve la sua forma alle pieghe della struttura cartilaginea che ne forma il tessuto di sostegno ed in cui la cute รจ fortemente aderente al piano pericondrale sottostante. La conca si continua medialmente con il meato acustico esterno ed il CUE. Questi รจ composto lateralmente da una base cartilaginea e, medialmente, da osso (osso timpanico in basso, squama del temporale in alto).ย  Nella porzione cartilaginea del CUE la cute, fittamente vascolarizzata ed innervata, comprende annessi pilo-sebacei nello strato dermico e ghiandole ceruminose nel sottocutaneo. Nella porzione ossea la cute si assottiglia sempre piรน procedendo da laterale a mediale, fino al sottile strato epidermico che riveste esternamente la membrana timpanica.
ฤฝorecchio medioย รจ formato dalla cassa del timpano con il suo contenuto, dalla tuba di Eustacchio, dalฤพantro e dalle cellule mastoidee.ย  La cassa timpanica ha forma di una lente biconcava, con diametro maggiore intorno ai due centimetri, che comunica posteriormente con le celle mastoidee ed, anteriormente con il cavo rinofaringeo, rispettivamente attraverso ฤพaditus ad antrum e la tuba. La parete laterale รจ formata in gran parte dalla membrana timpanica e, per il resto, dal muro della loggetta, che delimita, in alto, uno spazio (ฤพattico) che contiene la testa del martello e la sua articolazione con il corpo delฤพincudine. La parete mediale, dalฤพanatomia piรน complessa, forma anche parte della capsula ossea del labirinto. ร‰ centrata da un rilevamento (il promontorio) che rappresenta la salienza del giro basale della chiocciola.ย Sulla superficie del promontorio si trovano le diramazioni di un ramo del glosso-faringeo, il Nervo di Jacobson; subito dietro ad esso due aperture: in basso la finestra rotonda, piรน in alto quella ovale con la platina della staffa. Sopra a queste strutture si trova il canale del facciale. Dalฤพeminenza piramidale le fibre dello stapedio si dirigono verso il capitello della staffa. La parte inferiore della cavitร  puรฒ essere deiscente ed esporre il bulbo della giugulare, la parete superiore รจ il tegmen tympani, che la separa dalla fossa cranica media.
La membrana timpanica, di forma ellittica e diametro maggiore verticale di circa 1 cm รจ divisa dalle due pliche malleolari in una parte superiore (pars flaccida o membrana di Shrapnell) ed una inferiore (pars tensa).ย  La pars tensa รจ formata da quattro strati di fibre (radiali, circolari, paraboliche e trasversali), cute lateralmente e mucosa medialmente, quella flaccida manca delle fibre ed รจ formata dai soli strati cutaneo e mucoso.
La catena ossiculare, composta da martello, incudine e staffa, รจ sospesa da un complesso di legamenti e muscoli, che terminano con quello anulare, grazie al quale la staffa รจ connessa con la finestra ovale. รˆ in stretto rapporto con la corda del timpano, per ฤพinnervazione gustativa dei due terzi anteriori della lingua.
La tuba di Eustacchio, che connette la parete anteriore della cassa timpanica con il rinofaringe ed รจ a forma di un tubo lungo ca. 3,5 cm. diretto da laterale a mediale e da posteriore ad anteriore. Per i due terzi mediali ha struttura cartilaginea elastica, poi, dopo un restringimento del lume detto istmo, diviene ossea fino alฤพorifizio timpanico. ร‰ rivestita da cellule cilindriche stratificate, talvolta cigliate, nella parte cartilaginea, che divengono epitelio monostratificato cilindrico in quella ossea.ย Intorno alฤพorifizio faringeo della tuba รจ presente un accumulo di tessuto linfatico denominato tonsilla di Gerlach.
La mastoide, un insieme di cavitร  contenenti aria situata posteriormente rispetto al padiglione auricolare ed il meato uditivo esterno. La cavitร  piรน ampia รจ ฤพantro, la cui parete superiore รจ in rapporto con la fossa cranica posteriore (tegmen antri). In base alla quantitร  di aria contenuta nelle cellette mastoidee, questa puรฒ essere pneumatica od eburnea, quesลฅultima virtualmente priva di pneumatizzazione.
Istologia delle mucose delฤพorecchio medio
Le mucose che rivestono ฤพorecchio medio non sono, come si รจ creduto per tanti anni, strutture sprovviste di attivitร  specializzate, ma sono invece formate da cellule di epitelio di tipo respiratorio modificato, dotato di ciglia e di elementi di tipo secernente.ย  Man mano che ci si allontana dalla tuba e ci si addentra nelle strutture delฤพorecchio medio, ฤพistologia della mucosa tende a cambiare.ย  Sono state cosรฌ distinte tre differenti regioni:
ยทย  una regione anteriore atrio-tubarica con cellule disposte su piรน file, di tipo colonnare alto e ricche di cellule caliciformi e cigliate;
ยทย  una regione striale posteriore intermedia, dove le cellule non sono piรน pluristratificate e perdono progressivamente le cellule cigliate e gli elementi secernenti;
ยทย  una regione posteriore attico-mastoidea, con cellule cubiche monostratificate e priva di elementi cigliati e secernenti. Cellule cigliate ed elementi mucosecernenti formano un insieme funzionale deputato alla clearance delฤพorecchio medio. La densitร  degli elementi del sistema รจ influenzato sia dalฤพetร  del soggetto (inesistenti nei prematuri, iniziano a comparire ai 2 anni e hanno il massimo incremento intorno ai 14), che dalla frequenza di episodi flogistici dellโ€™orecchio medio, aumentando dopo ripetuti stimoli, anche subclinici, in modo transitorio.ย 
La membrana basale su cui poggia ฤพepitelio รจ molto netta e robusta, regolare e priva di soluzioni di continuo.ย 
Nel tessuto connettivo sottocutaneo, costituito da sostanza fondamentale secreta dai fibroblasti, sono presenti numerosi capillari ematici, linfatici e fibre nervose. La componente cellulare รจ formata da fibroblasti, fibrociti, macrofagi, mastociti, linfociti e plasmacellule. Le ghiandole tubulo/acinose sono presenti prevalentemente nella porzione cartilaginea della tuba e solo negli adulti normali (91%), totalmente assenti nei neonati prematuri.

Elementi di semeiologia clinica
In presenza di malattie infiammatorie delฤพorecchio, al Medico si presenta un malato con una serie di segni e sintomi in grado di indirizzare la diagnosi. Sarร  necessario indagare sulle alterazioni della fisiologia delฤพorecchio indotte dallo stato infiammatorio, che possono essere di tipo audiologico (ipoacusia, fullness auricolare, autofonia, acufeni) o otoneurologico (vertigine oggettiva e fenomeni neurovegetativi associati, quale segno di compartecipazione al processo infiammatorio delฤพorecchio interno), e dalla fenomenologia algica, ฤพotodinia, ricordando ancora una volta come con il termine di otalgia si intenda una sintomatologia algica riferita alฤพorecchio, ma la cui origine รจ in alterazioni funzionali od infiammatorie degli organi viciniori, quali il cavo orale, orofaringe, ฤพipofaringe, ฤพarticolazione temporo-mandibolare, le due emiarcate dentarie omolaterali tra le cause piรน frequenti.ย  Iperpiressia, malessere generale, turbe del sonno, irritabilitร  e perdita di appetito possono essere i soli segni presenti nei primi anni di etร , associati a volte a sintomatologia addominale (vomito e diarrea) quali sintomi addominali aspecifici di una infezione in atto. A volte un pianto inarrestabile con la tendenza a portare le mani alฤพorecchio sono i segni piรน indicativi nel neonato.
ฤฝesame obiettivo, guidato dalla raccolta dei dati anamnestici, si avvale delle comuni fasi di una Visita Medica, che comprendono ispezione e palpazione. In questo modo รจ possibile rendersi conto della presenza di asimmetrie sia nella disposizione che nelle caratteristiche delฤพorecchio esterno. Infatti un abbassamento del padiglione e la scomparsa del solco retroauricolare sono segni caratteristici della complicanza otoantritica delle otiti acute delฤพinfanzia, come la riduzione del lume del condotto uditivo esterno รจ segno di patologia infiammatoria delฤพorecchio esterno.
Sempre con la semplice ispezione deve essere valutata la presenza di secrezione dal Condotto Uditivo Esterno (otorrea) e la dolorabilitร  evocata alla palpazione del trago, della mastoide e della proiezione delฤพantro mastoideo sulla cute sopra il padiglione auricolare.
ฤฝotoscopiaย rappresenta il fulcro delฤพesame obiettivo, ma puรฒ essere resa difficoltosa se non impossibile dalla presenza di cerume, per il pianto o la difficoltร  di immobilizzazione dei pazienti pediatrici. Inoltre รจ difficile la differenziazione otoscopia di unโ€™otite media acuta da una sierosa semplice, per cui diviene importante per la diagnosi la valutazione attenta dei sintomi aspecifici raccolti con ฤพanamnesi e ฤพosservazione del malato.ย La membrana timpanica (MT) normale deve mostrare un colore grigio perla, traslucido, con una forma lievemente concava e con la visualizzazione di tutti i rilievi descritti nei cenni anatomici.ย  Le caratteristiche da valutare sono colore, infiltrazione, posizione.
Il coloreย nelle patologie infiammatorie tende nelle prime fasi al rosato, con una iperemia del manico del martello. Colore rosato puรฒ essere presente anche nelฤพinfante per crisi di pianto o grida. La colorazione diviene piรน congesta, simile al vino, nelle fasi piรน avanzate, con la comparsa di una estroflessione della MT, non sempre evidenziabile. La comparsa di otorrea evidenzia la perforazione della MT, con otorrea purulenta, che puรฒ essere il primo segno di otite nel lattante. ฤฝotorrea si accompagna a scomparsa delฤพipertermia e del dolore. La perforazione รจ, di norma, nel quadrante antero/inferiore della MT.ย  Da ricordare che molte otiti acute, trattate o no, guariscono senza perforazione.

Reperti batteriologici
Si basa sulฤพesame del pus drenatosi spontaneamente o attraverso una perforazione creata dal chirurgo con una incisione radiale nel quadrante antero/inferiore della MT.ย Sono poco predittivi i tamponi nasali e rinofaringei anche se in corso di infezioni di questi distretti, quando associati a otite.ย  I batteri piรน frequentemente in causa sono:
ยทย  Staphylococco aureo e pseudomonas aeruginosa nelle forme neonatali
ยทย  Haemophylus influenzae 40% โ€“ 70% dei casi di associazione otite-congiuntivite
ยทย  Streptococcus pneumoniae 30% โ€“ 50% dei casi iperergici
ยทย  Moraxella catarrhalis 10-15%Altri batteri, quali lo S.beta emolitico di gruppo A divenuto eccezionale, sono meno frequenti. Tra questi le enterobatteriacee (Proteus, Klebsielle, E. Coli), poi Clamidie e Mycoplasmi.
La presenza di infezione virale รจ stata dimostrata solo nel 10% dei casi. Proteus mirabilis, staphilococco Aureo e Pseudomonas Aeruginosa sono i germi piรน spesso responsabili di una forma cronicizzata di otite.

bonagalvagno
Dr.
Maurizio Bona Galvagno
CIDIMU Torino
Specializzazione in Otorinolaringoiatria, Audiologia, Foniatria
Visian ICL: La Soluzione Innovativa per la Correzione dei Difetti Visivi
Il diabete mellito
La dieta per diabetici
Morbo di Basedow ed altre forme di ipertiroidismo
Gozzo o struma tiroideo: le varie forme

Cosa vuoi prenotare?