Anatomia normale e patologica di una delle articolazioni piรน facilmente sottoposte a sforzi.
Dr. Guido Cerrato
โPeriartite scapolo omerale, spalla dolente, spalla congelata o bloccata, malattia di Duplay, capsulite adesiva, borsite sottoacromiondeltoidea, tendinite del sovraspinato, patologia della cuffia dei rotatori”.
Sono solo alcuni dei nomi usati per definire una patologia della spalla provocata da molteplici fattori ma che si esprime sostanzialmente nello stesso modo. Chi ne รจ colpito (a volte alฤพimprovviso e in perfetta salute o dopo altri, analoghi, meno violenti episodi o dopo un movimento falso o a seguito di sforzi ripetuti o di esercizi fisici non abituali), sente un fortissimo dolore alla spalla, aggravato dai tentativi di sollevare il braccio sopra la testa o di portarlo dietro al corpo.
A volte ogni movimento รจ del tutto impossibile per il dolore insopportabile. Per lo piรน il dolore scompare piano piano e il Paziente riprende la normale motilitร ma rimane comunque un dolore latente, risvegliato da certi movimenti, come una specie di rimorso per qualche colpa sconosciuta. Talvolta, quando il dolore รจ a sinistra provoca, in soggetti particolarmente ansiosi, la paura di malattie piรน gravi (cardiache) con conseguente stress e tensioni muscolari che possono portare a ricadute.
Come si vede dalla quantitร di nomi della malattia, questa risulta diffusissima e conosciuta da molto tempo (si puรฒ dire che รจ vecchia come ฤพuomo…). ร proprio il fatto di essere uomini e quindi dotati di una grande possibilitร di movimenti attivi del braccio nello spazio ad esporci a questa malattia. Il passaggio dalla posizione quadrupedica alla stazione eretta, se da un lato esaltรฒ la mobilitร del braccio, dalฤพaltro ne ridusse la stabilitร e la spalla stessa rimase esposta a possibili eventi traumatici.
La testa delฤพomero รจ una semisfera avente un diametro di circa quattro volte quello della cavitร articolare della scapola (glena), รจ intuitivo il vantaggio spaziale per quanto riguarda la motilitร ma anche la peggiore stabilitร di due superfici dimensionalmente cosรฌ diverse, articolate tra loro.
Il semplice gesto di sollevare il braccio al di sopra della testa, in veritร , ha niente di semplice, essendo il risultato di una armonica serie di movimenti simultanei che coinvolgono:
– ฤพarticolazione tra omero e cavitร articolare della scapola;
– ฤพarticolazione tra ฤพacromion (una parte della scapola) e la clavicola;
– ฤพarticolazione tra lo sterno e la clavicola;
– il meccanismo motore del tendine del bicipite;
– il meccanismo scapolo-toracico.
Sono inoltre presenti una capsula che avvolge ฤพarticolazione e alcuni legamenti che uniscono le singole ossa (impedendo ad esempio che ฤพomero si allontani dalla scapola anche solo per la forza di gravitร o che durante i movimenti la scapola e la clavicola si allontanino ฤพuna dalฤพaltra). Il movimento di sollevare il braccio per prendere il biglietto in autostrada (abduzione), di avvicinarlo al corpo (adduzione), di portarlo posteriormente e ruotarlo per prendere il portafoglio dalla tasca posteriore dei pantaloni o di allacciarsi il reggiseno (abduzione ed extrarotazione) รจ sostenuto dalฤพazione combinata di alcuni muscoli maggiori (deltoide, pettorali) con quella di muscoli minori, poco conosciuti: i muscoli detti della cuffia dei rotatori.
La cuffia รจ composta dai seguenti tendini e muscoli:
โข sovraspinato
โข sottospinato
โข piccolo rotondo
โข sottoscapolare
ร integrata dal tendine del capo lungo del bicipite brachiale.
I primi tre di questi muscoli originano dalla faccia posteriore della scapola, il sottoscapolare da quella anteriore e si inseriscono sulla testa omerale fondendosi a volte in un’unica fascia tendinea e mantenendosi in intima connessione con la sottostante capsula articolare formando una vera e propria cuffia attorno alla testa omerale stessa. Questi muscoli hanno due compiti: fungono da stabilizzatori delฤพarticolazione favorendo il contatto tra omero e glena della scapola e da iniziatori del movimento, traendo in basso, nel caso della abduzione, la testa omerale ed extraruotandola per far sรฌ che la grande tuberositร omerale, sulla quale si inseriscono tre dei muscoli della cuffia, si disimpegni abbassandosi rispetto alฤพacromion.
Il tendine del capo lungo del bicipite inizialmente รจ disposto longitudinalmente secondo ฤพasse maggiore del muscolo a livello della testa omerale ove รจ situato in una stretta doccia ossea, poi devia di 90ยฐ dirigendosi verso la glena sul cui margine si inserisce. Durante i movimenti del braccio, non รจ il tendine a muoversi ma รจ la testa delฤพomero a scorrere al di sotto di esso. Anche questo tendine, che รจ fuso con la capsula, concorre a mantenere la stabilitร articolare.
ฤฝarticolazione รจ rivestita da una sottile membrana sinoviale che si estroflette e circonda anche il tendine del capo lungo del bicipite.
Gli attriti tra cuffia dei rotatori e la sovrastante componente osteoligamentosa scapolare (acromion coracoide e ligamento coraco acromiale) sono attutiti da una grande borsa sierosa che ha anche funzione di scorrimento: la borsa sottoacromiondeltoidea (la maggiore del corpo) costituita da una sacca con pareti sottili contenente una scarsa quantitร di liquido. Altro liquido lubrificante (assai scarso in condizioni fisiologiche) รจ contenuto nel cavo articolare (liquido sinoviale).
Questa รจ la situazione anatomica ottimale; purtroppo la normale usura da invecchiamento, i possibili traumi diretti sulla spalla o indiretti da caduta sul braccio, molte attivitร lavorative o sportive che richiedano movimenti ripetitivi delฤพarticolazione, peggiorati dalla necessitร di tenere il braccio allontanato dal corpo o sollevato sopra la testa, provocano inevitabilmente alterazioni. Sovente la combinazione di questi eventi o ฤพinsorgenza di malattie degenerative (reumatiche o metaboliche) vengono a peggiorare quadri patologici preesistenti.
La maggior parte delle sintomatologie dolorose della spalla riconoscono un’unica patologia: una tendinite degenerativa del sovraspinato. Sono, infatti, frequenti e quotidiane le sollecitazioni sui tendini della cuffia.
Microtraumi multipli agiscono su una struttura delicata contenuta in uno spazio inestensibile e ridotto (lo spazio sottoacromiale) e nessuno di noi รจ risparmiato da questi eventi traumatici. Il piรน sollecitato รจ il tendine del sovraspinato che presenta in regione sottoacromiale una cosiddetta “zona critica” in cui piรน frequenti ed evidenti sono i segni patologici. Ancora oggi non รจ chiaro se in questa sede esista una maggiore vascolarizzazione che possa favorire il deposito di sali di calcio o se esista una scarsa vascolarizzazione che renda piรน difficili i processi riparativi.
Anche le tuberositร omerali, non piรน protette dalฤพazione efficiente dei tendini della cuffia (distanziatrice), sono soggette a continui attriti contro il soffitto coraco acromiale, sono inevitabili dunque rarefazioni ossee e ฤพappiattimento della doccia in cui scorre il tendine del bicipite, esponendo il tendine stesso alle sollecitazioni usuranti.
Contemporaneamente la borsa sottoacromiondeltoidea subisce delle compressioni che porteranno ad un ispessimento delle sue pareti e ad una successiva distensione da parte di liquido infiammatorio. Anche situazioni posturali a dorso curvo, testa bassa e spalle cadenti (quanti di voi si stanno raddrizzando in questo momento?) conseguente a vizi posturali, posizioni di lavoro costrette o anche frequenti in depressi provocano ฤพabbassamento della parte superoesterna della scapola e ฤพintrarotazione del braccio. Una simile posizione provoca un restringimento dello spazio acromion omerale con facilitata e piรน precoce comparsa dei sintomi. Anche particolari conformazioni ossee congenite delฤพacromion o della coracoide (presenza di osteofiti o ridotto spazio coraco-omerale) possono scatenare la sintomatologia.
Inizialmente le alterazioni sono asintomatiche: compaiono, nel contesto dei tendini minuti, detriti fibrotici originati dalle fibre tendinee compresse. In particolare il reperto รจ evidente nella zona critica del sovraspinato. In tale sede si verificano processi irritativi ed iperemici (infiammatori), ne consegue una essudazione sierosa nel cui contesto sono presenti minute calcificazioni, questo liquido ha una consistenza “gessosa” ancora invisibile ai tradizionali radiogrammi ma evidente agli ultrasuoni delฤพesame ecografico. II tendine, ispessito ed edematoso, scorre con difficoltร nello spazio giร ristretto che gli รจ abituale, compare allora il dolore, a volte assai acuto, nella prima fase del movimenti di abduzione. A volte il movimento รจ possibile dallo sblocco improvviso del tendine a livello delฤพostacolo, tuttavia in genere la situazione peggiora fino al blocco totale che ha anche uno scopo antalgico.
Sovente la terapia antinfiammatoria risolve la situazione dolorosa ma il tendine non guarisce del tutto avendo subito alterazioni irreversibili. Altre volte la raccolta infiammatoria viene evacuata sotto la borsa sottoacromiondeltoidea e il materiale puรฒ raccogliersi lateralmente sotto ฤพinserzione omerale del deltoide ove non ostacola piรน il movimento.
Ancora la compressione e ฤพirritazione della borsa si risolvono con ฤพapertura della borsa stessa (assai dolorosa) a cui segue un dolore sordo, continuo. Puรฒ instaurarsi una infiammazione cronica della borsa le cui pareti si ispessiscono e a volte si saldano tra loro. Sono quindi possibili aderenze coi tessuti circostanti e con la cuffia dei rotatori: si verifica cosรฌ la cosiddetta “Capsulite adesiva” o “Spalla congelata”. Puรฒ capitare che la borsa si infiammi primitivamente ma รจ un fenomeno piuttosto raro essendo per lo piรน secondaria ad una tendinite.
Altre volte la flogosi interessa il capo lungo del bicipite con possibilitร di sue lesioni o di peritendiniti (tenosinoviti).
In caso di sua rottura completa, il Paziente avverte uno strappo doloroso e compare, lungo il braccio, in basso, una tumefazione corrispondente al ventre muscolare retratto e, dopo circa 24 ore, si evidenzia un livido nella sede della lesione. Il movimento flessorio รจ tuttavia conservato per ฤพazione di altri muscoli e di quella del capo breve del bicipite. Di tutto quanto detto sopra il Paziente รจ conscio solo di un fatto: di essere pressochรฉ immobilizzato e di soffrire di un dolore a volte insopportabile che gli impedisce sovente qualunque attivitร lavorativa e di relazione e che si accentua durante il sonno (o i tentativi di dormire), infatti durante il sonno vengono meno gli atteggiamenti antalgici istintivi e ฤพiperemia provocata dal tepore delle coperte aumenta ฤพedema muscolare e tendineo e le sollecitazioni sulle numerose terminazioni nervose della capsula articolare.
