Pubblicato da GRUPPO CIDIMU
Dr. Dario Vercelli
Considerare ľapparato urinario come un insieme di serbatoi (bacinetto renale e vescica), condotti (uretere, uretra), giunzioni e valvole (giunto pielo-ureterale, giunzione uretero-vescicale e vescico-uretrale) permette di applicare a tale apparato principi e leggi della fisica e di interpretare i fenomeni riguardanti la raccolta ed il trasporto delľurina in termini di flusso, pressione, resistenza.
Mediante lo studio dei vari dati di pressione, flusso ed elettromiografia diviene possibile identificare e quantizzare le alterazioni funzionali che sono alla base della maggior parte delle patologie funzionali od organiche delľapparato urinario.
Pur essendo ľurodinamica ap¬plicabile in uguale misura sia alľalto sia al basso apparato urinario, sicuramente lo studio della funzionalità vescico-uretra¬le è quello che riveste una maggiore importanza dal punto di vista clini¬co, diagnostico, terapeutico. Questo per due motivi: da un lato la mag¬gior frequenza di patologie funzio¬nali vescico-sfinteriche, dalľaltro una minore intrinseca difficoltà nelľeffettuare le varie misurazioni.
Lo studio funzionale delle basse vie urinarie comprende ľesame del¬le due funzioni principali delľappa¬rato vescico-uretrale: la raccolta pas¬siva delle urine e la loro espulsione attiva alľesterno. Anche da un punto di vi¬sta clinico, i vari disturbi della minzione sono schematizzabili in due gruppi: da un lato quelli derivanti da un’al¬terazione della funzione di raccolta, consistenti in sintomi di tipo “irritativo” (aumentata frequenza delle minzioni, urgenza minzionale, incontinenza), dalľaltro lato quelli derivanti da un’alterazione della funzione di espul¬sione, consistenti in sintomi di tipo “ostruttivo” (difficoltà ad emettere ľurina o disuria, ritenzione).
Prenderemo in esame quelle patologie di più frequente riscontro clinico e nel¬le quali ľurodinamica assume un ruolo fondamentale.
Enuresi
Circa il 10 per cento dei bambini di sei anni presenta enuresi nottur¬na. In ogni prima classe elementare è quindi presente, probabilmente, un certo numero di bambini (in me¬dia due o tre) che, in gran segreto e con una certa vergogna, bagna il letto.
In genere il problema cessa spontaneamente con il tempo, ma esistono numerose eccezioni a que¬sta regola. La notevole incidenza di guarigioni spontanee e la constata¬zione dello scarso numero di pa¬tologie organiche nei pazienti con enuresi primaria e monosintomatica consigliano un approccio diagnosti¬co il meno invasivo possibile: ľinda¬gine urodinamica non occupa un ruolo fondamentale nello studio di questi piccoli pa¬zienti.
Al contrario, ľurodinamica di¬viene indispensabile nei casi di enu¬resi secondaria, cioè nei bambini che presentano disturbi minzionali anche durante il giorno e nelľadulto. La scelta di una specifica terapia farmacologica o chirurgica e/o di un trattamento riabilitativo non può che basarsi, infatti, sulľevidenzia¬zione di un’alterazione funzionale od organico-funzionale a carico delľapparato vescico-uretrale.
Incontinenza urinaria
La capacità di controllo della funzione contenitiva della vescica (funzione di raccolta) rappresenta un fattore essenziale nella nostra vi¬ta quotidiana, ma è probabile che ce ne rendiamo conto solo allorché tale funzione vada perduta. Ľinconti¬nenza urinaria rappresenta una con¬dizione stressante, avvilente ed a vol¬te invalidante; in aggiunta alla sua importanza dal punto di vista medico, presenta rilevanti implica¬zioni sociali ed economiche.
Sino a non molti anni or sono ľunica possibile soluzione terapeuti¬ca proponibile per tale patologia consisteva nelľintervento chirurgi¬co; oggi, grazie alľavvento delľuro¬dinamica, le cose sono radicalmente cambiate. Attualmente sono oltre 200 le tecniche chirurgiche median¬te le quali è possibile intervenire sulľincontinenza urinaria, ma poiché non esiste una rispondenza automatica tra intervento chirurgico e risoluzione del disturbo è di fondamentale im-portanza uno studio diagnostico funzionale estremamente approfon¬dito, al fine di individuare, fra le differenti possibilità terapeutiche, quella che assicura ľesito ottimale (non è detto che ľintervento sia la scelta migliore).
Ľincontinenza urinaria femmi¬nile, ad esempio, può dipendere dalla presenza di due distinti fattori o dalľassociazione di entrambi, che soltanto ľesame urodinamico è in grado di individuare: tali fattori vengono definiti “cause ure¬trali” e “cause vescicali”, a seconda se si tratti di una debolezza dei meccanismi di chiusura delľuretra ovvero di contrazioni “spontanee” e non controllabili della vescica.
Ľesatta identificazione della causa delľincontinenza o del disturbo minzionale permetterà dunque di scegliere la migliore terapia disponibile, che potrà essere chirurgica, farmacologia, riabilitativa.
Disturbi prostatici
La valutazione diagnostica di un paziente affetto da un sintomatolo¬gia minzionale di tipo “irritativo” (aumentata frequenza delle minzioni o pollachiuria) e “ostruttivo” (difficoltà ad emettere ľurina o disuria) riferi¬bile al cosiddetto “prostatismo” de¬ve avere come obiettivo fondamen¬tale quello di riconoscere la presen¬za o meno di un’ostruzione, secon¬dariamente di stabilirne la sede, la natura, il grado. Ľesame clinico e la radiologia tradizionale (urografia ed ecografia) non sono in grado di ac¬certare se la sintomatologia accusata dal paziente sia imputabile con sicu¬rezza a una condizione ostruttiva. In una gran parte dei casi è possibile una diagnosi di presunzio¬ne, ma non di certezza. Soltanto un’accurata valutazione urodinami¬ca può consentire un inquadramen¬to preciso del problema.
Ľintroduzione delľurodinamica nella diagnostica delle ostruzioni prostatiche ha consentito di eliminare tutte quelle incertezze che, nella pratica urologica, derivano da una diagnosi fatta esclusivamente in base a criteri clinici e a studi morfo¬logici (radiologici, ecografici ed en¬doscopici) tradizionali. Già una sem¬plice flussometria, che consiste nella registrazione del flusso minzionale spontaneo, può assumere un notevo¬le significato quale indagine di scree¬ning nel soggetto con una sospetta ostruzione. É un esame oggettivo, facile e di rapida di esecuzione ed a basso costo; a suo sfavore vanno ricordati i limiti interpretativi: la registrazione di un basso flus¬so minzionale, infatti, anche se pone il sospetto non è totalmente indicativa di ostruzione, poiché un basso flusso può essere espressione di una debole forza di spinta vescicale e ďaltra parte valori normali di flusso minzionale non escludono con assoluta certezza la presenza di ostruzione (il flusso può infatti risultare normale a spese di elevate pressioni di svuotamento vescicale).
Se si associa alľesecuzione di una flussometria minzionale la con¬temporanea registrazione della pres¬sione vescicale si superano i suddet¬ti limiti interpretativi. La condizione ostruttiva viene inequivocabilmente documentata dal rilevamento di un’elevata pressione alľinterno della vescica e di un basso flusso minzionale; la condi¬zione opposta (bassa pressione e flusso normale) esclude con assoluta certezza la presenza di ostruzione.
Vescica neurologica
Si parla di danno neurogeno del¬ľapparato vescico-sfintenico quando la funzione di raccolta e/o la funzio¬ne di espulsione risultano alterate in seguito a una lesione del sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale) o periferico (radici nervose, nervi periferici).
Tra i fattori eziologici più cono¬sciuti vi sono la spina bifida con mielomeningocele, i traumi verte¬bro-midollari, le mielopatie infettive, tumorali, vascolari o degenerative, il parkinsonismo, la sclerosi multipla, il diabete e ľalcolismo, come pure i traumatismi chirurgici che possono sopravvenire in corso di isterecto¬mia, amputazione addomino-peri-neale del retto e interventi per ernia discale.
Ľesecuzione delľindagine urodi¬namica come esame routinario in ta¬li pazienti ha consentito una miglio¬re comprensione delle diverse alte¬razioni funzionali che si vengono ad instaurare a carico delľapparato vescico-uretrale, contribuendo, nel corso degli ultimi anni, alla nascita della vera e propria superspecialità nelľambito delľurologia: la neuro-¬urologia. Sono sorte così nuove me¬todiche riabilitative, accanto a nuo¬ve terapie di carattere medico e chi¬rurgico, che hanno notevolmente migliorato il destino di questi pa¬zienti.
Le differenti condizioni di alterato funzionamento indica¬no strategie terapeutiche e riabilita¬tive completamente diverse e non si può quindi prescindere da un’accu¬rata valutazione urodinamica, che in questo caso viene definita “video-urodinamica” a causa della simultanea valutazione dei dati pressori ed elettrici insieme a quelli radiologici.
La neuro-urologia ha ottenuto notevoli successi proprio là dove l’urologia tradizionale incontrava i più grossi fallimenti: a titolo di esempio si può citare il destino dei para e tetraplegici, una volta sem¬pre destinati a morire per insuffi¬cienza renale o per gravi complican¬ze settiche, oggi radicalmente mutato con un’aspettativa di vita del tutto sovrapponibile a quella di un soggetto normale, grazie alľavvento delľurodinamica e della nuo¬va impostazione neuro-urologica.
Dilatazione delle alte vie escretrici
Mentre esiste una totale unani¬mità sul significato, sulla metodica di esecuzione e sulľinterpretazione dei risultati di una valutazione uro¬dinamica delľapparato vescico-ure¬trale, resta ancora oggi invece da chiarire cosa si debba realmente in-tendere con il termine di “urodina¬mica delľalto apparato urinario”. Se con tale termine ci si riferisce a una valutazione funzionale globale delle alte vie escretrici, ľurodinami¬ca deve comprendere anche esami quali ľurografia e la nefroscintigra¬fia dinamica sequenziale, di comune impiego. Se invece limitiamo il ter¬mine urodinamica alla registrazione dei parametri di pressione, flusso ed elettromiografia comunemente mi¬surati nello studio delle basse vie urinarie, il discorso diviene più spe¬cifico e ristretto anche per la reale li¬mitazione delle indicazioni cliniche.
Ľespressione morfologica di un’alterazione funzionale della via escretrice superiore, sia essa primiti¬va sia secondaria a una causa orga¬nica, è rappresentata dalla dilatazio¬ne del sistema. Nella gran maggio¬ranza dei casi i comuni esami dia-gnostici a nostra disposizione, in primo luogo ľurografia, ci permetto¬no di chiarire la causa della dilata¬zione e di stabilire, di conseguenza, la terapia.
I metodi diagnostici non invasivi, quali appunto ľurografia e la ne¬froscintigrafia dinamica, consento¬no di riconoscere con certezza la causa ostruttiva di una dilatazione in circa ľottanta per cento dei casi; tuttavia, in al¬cune particolari circostanze, non so¬no in grado di riconoscerla e tanto meno di quantificarla. Ed è appunto in questi casi, in cui esiste una dilata¬zione e soltanto il sospetto di un’ostruzione, che ľindagine urodina¬mica può fornirci dati utili e non al¬trimenti acquisibili. Non c’è che un metodo, infatti, per stabilire il signi¬ficato fisiopatologico di una dilata¬zione delľalto apparato urinario: perfondere il sistema a un flusso co¬stante e registrare le variazioni pres¬sorie che ne risultano.
Ľapplicazione pratica di questo metodo (test di Whitaker) si basa ob¬bligatoriamente su di un procedimento invasivo: la puntura diretta percutanea della via escretrice.
Non si è di voluto, in questa esposizione, descrivere dettagliata¬mente un esame urodinamico in quanto la scelta e la sequenza dei differenti test da effettuare variano a seconda delle diverse patologie fun¬zionali od organiche e della diversa esperienza delľesaminatore.
Se da una parte infine è opportu¬no sottolineare la particolare delica¬tezza delľesame, è anche doveroso ridimensionare il timore dei pazienti e spesso anche dei medici circa la presunta eccessiva invasività delľindagine, che si traduce, in termini pratici, nelľintroduzione di uno speciale piccolo catetere ve¬scicale tramite ľuretra e nel posiziona¬mento di elettrodi o di una piccola sonda a palloncino nelľampolla rettale.
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