Anatomia normale e patologica di una delle articolazioni più facilmente sottoposte a sforzi.
Dr. Guido Cerrato
“Periartite scapolo omerale, spalla dolente, spalla congelata o bloccata, malattia di Duplay, capsulite adesiva, borsite sottoacromiondeltoidea, tendinite del sovraspinato, patologia della cuffia dei rotatori”.
Sono solo alcuni dei nomi usati per definire una patologia della spalla provocata da molteplici fattori ma che si esprime sostanzialmente nello stesso modo. Chi ne è colpito (a volte alľimprovviso e in perfetta salute o dopo altri, analoghi, meno violenti episodi o dopo un movimento falso o a seguito di sforzi ripetuti o di esercizi fisici non abituali), sente un fortissimo dolore alla spalla, aggravato dai tentativi di sollevare il braccio sopra la testa o di portarlo dietro al corpo.
A volte ogni movimento è del tutto impossibile per il dolore insopportabile. Per lo più il dolore scompare piano piano e il Paziente riprende la normale motilità ma rimane comunque un dolore latente, risvegliato da certi movimenti, come una specie di rimorso per qualche colpa sconosciuta. Talvolta, quando il dolore è a sinistra provoca, in soggetti particolarmente ansiosi, la paura di malattie più gravi (cardiache) con conseguente stress e tensioni muscolari che possono portare a ricadute.
Come si vede dalla quantità di nomi della malattia, questa risulta diffusissima e conosciuta da molto tempo (si può dire che è vecchia come ľuomo…). È proprio il fatto di essere uomini e quindi dotati di una grande possibilità di movimenti attivi del braccio nello spazio ad esporci a questa malattia. Il passaggio dalla posizione quadrupedica alla stazione eretta, se da un lato esaltò la mobilità del braccio, dalľaltro ne ridusse la stabilità e la spalla stessa rimase esposta a possibili eventi traumatici.
La testa delľomero è una semisfera avente un diametro di circa quattro volte quello della cavità articolare della scapola (glena), è intuitivo il vantaggio spaziale per quanto riguarda la motilità ma anche la peggiore stabilità di due superfici dimensionalmente così diverse, articolate tra loro.
Il semplice gesto di sollevare il braccio al di sopra della testa, in verità, ha niente di semplice, essendo il risultato di una armonica serie di movimenti simultanei che coinvolgono:
– ľarticolazione tra omero e cavità articolare della scapola;
– ľarticolazione tra ľacromion (una parte della scapola) e la clavicola;
– ľarticolazione tra lo sterno e la clavicola;
– il meccanismo motore del tendine del bicipite;
– il meccanismo scapolo-toracico.
Sono inoltre presenti una capsula che avvolge ľarticolazione e alcuni legamenti che uniscono le singole ossa (impedendo ad esempio che ľomero si allontani dalla scapola anche solo per la forza di gravità o che durante i movimenti la scapola e la clavicola si allontanino ľuna dalľaltra). Il movimento di sollevare il braccio per prendere il biglietto in autostrada (abduzione), di avvicinarlo al corpo (adduzione), di portarlo posteriormente e ruotarlo per prendere il portafoglio dalla tasca posteriore dei pantaloni o di allacciarsi il reggiseno (abduzione ed extrarotazione) è sostenuto dalľazione combinata di alcuni muscoli maggiori (deltoide, pettorali) con quella di muscoli minori, poco conosciuti: i muscoli detti della cuffia dei rotatori.
La cuffia è composta dai seguenti tendini e muscoli:
• sovraspinato
• sottospinato
• piccolo rotondo
• sottoscapolare
È integrata dal tendine del capo lungo del bicipite brachiale.
I primi tre di questi muscoli originano dalla faccia posteriore della scapola, il sottoscapolare da quella anteriore e si inseriscono sulla testa omerale fondendosi a volte in un’unica fascia tendinea e mantenendosi in intima connessione con la sottostante capsula articolare formando una vera e propria cuffia attorno alla testa omerale stessa. Questi muscoli hanno due compiti: fungono da stabilizzatori delľarticolazione favorendo il contatto tra omero e glena della scapola e da iniziatori del movimento, traendo in basso, nel caso della abduzione, la testa omerale ed extraruotandola per far sì che la grande tuberosità omerale, sulla quale si inseriscono tre dei muscoli della cuffia, si disimpegni abbassandosi rispetto alľacromion.
Il tendine del capo lungo del bicipite inizialmente è disposto longitudinalmente secondo ľasse maggiore del muscolo a livello della testa omerale ove è situato in una stretta doccia ossea, poi devia di 90° dirigendosi verso la glena sul cui margine si inserisce. Durante i movimenti del braccio, non è il tendine a muoversi ma è la testa delľomero a scorrere al di sotto di esso. Anche questo tendine, che è fuso con la capsula, concorre a mantenere la stabilità articolare.
Ľarticolazione è rivestita da una sottile membrana sinoviale che si estroflette e circonda anche il tendine del capo lungo del bicipite.
Gli attriti tra cuffia dei rotatori e la sovrastante componente osteoligamentosa scapolare (acromion coracoide e ligamento coraco acromiale) sono attutiti da una grande borsa sierosa che ha anche funzione di scorrimento: la borsa sottoacromiondeltoidea (la maggiore del corpo) costituita da una sacca con pareti sottili contenente una scarsa quantità di liquido. Altro liquido lubrificante (assai scarso in condizioni fisiologiche) è contenuto nel cavo articolare (liquido sinoviale).
Questa è la situazione anatomica ottimale; purtroppo la normale usura da invecchiamento, i possibili traumi diretti sulla spalla o indiretti da caduta sul braccio, molte attività lavorative o sportive che richiedano movimenti ripetitivi delľarticolazione, peggiorati dalla necessità di tenere il braccio allontanato dal corpo o sollevato sopra la testa, provocano inevitabilmente alterazioni. Sovente la combinazione di questi eventi o ľinsorgenza di malattie degenerative (reumatiche o metaboliche) vengono a peggiorare quadri patologici preesistenti.
La maggior parte delle sintomatologie dolorose della spalla riconoscono un’unica patologia: una tendinite degenerativa del sovraspinato. Sono, infatti, frequenti e quotidiane le sollecitazioni sui tendini della cuffia.
Microtraumi multipli agiscono su una struttura delicata contenuta in uno spazio inestensibile e ridotto (lo spazio sottoacromiale) e nessuno di noi è risparmiato da questi eventi traumatici. Il più sollecitato è il tendine del sovraspinato che presenta in regione sottoacromiale una cosiddetta “zona critica” in cui più frequenti ed evidenti sono i segni patologici. Ancora oggi non è chiaro se in questa sede esista una maggiore vascolarizzazione che possa favorire il deposito di sali di calcio o se esista una scarsa vascolarizzazione che renda più difficili i processi riparativi.
Anche le tuberosità omerali, non più protette dalľazione efficiente dei tendini della cuffia (distanziatrice), sono soggette a continui attriti contro il soffitto coraco acromiale, sono inevitabili dunque rarefazioni ossee e ľappiattimento della doccia in cui scorre il tendine del bicipite, esponendo il tendine stesso alle sollecitazioni usuranti.
Contemporaneamente la borsa sottoacromiondeltoidea subisce delle compressioni che porteranno ad un ispessimento delle sue pareti e ad una successiva distensione da parte di liquido infiammatorio. Anche situazioni posturali a dorso curvo, testa bassa e spalle cadenti (quanti di voi si stanno raddrizzando in questo momento?) conseguente a vizi posturali, posizioni di lavoro costrette o anche frequenti in depressi provocano ľabbassamento della parte superoesterna della scapola e ľintrarotazione del braccio. Una simile posizione provoca un restringimento dello spazio acromion omerale con facilitata e più precoce comparsa dei sintomi. Anche particolari conformazioni ossee congenite delľacromion o della coracoide (presenza di osteofiti o ridotto spazio coraco-omerale) possono scatenare la sintomatologia.
Inizialmente le alterazioni sono asintomatiche: compaiono, nel contesto dei tendini minuti, detriti fibrotici originati dalle fibre tendinee compresse. In particolare il reperto è evidente nella zona critica del sovraspinato. In tale sede si verificano processi irritativi ed iperemici (infiammatori), ne consegue una essudazione sierosa nel cui contesto sono presenti minute calcificazioni, questo liquido ha una consistenza “gessosa” ancora invisibile ai tradizionali radiogrammi ma evidente agli ultrasuoni delľesame ecografico. II tendine, ispessito ed edematoso, scorre con difficoltà nello spazio già ristretto che gli è abituale, compare allora il dolore, a volte assai acuto, nella prima fase del movimenti di abduzione. A volte il movimento è possibile dallo sblocco improvviso del tendine a livello delľostacolo, tuttavia in genere la situazione peggiora fino al blocco totale che ha anche uno scopo antalgico.
Sovente la terapia antinfiammatoria risolve la situazione dolorosa ma il tendine non guarisce del tutto avendo subito alterazioni irreversibili. Altre volte la raccolta infiammatoria viene evacuata sotto la borsa sottoacromiondeltoidea e il materiale può raccogliersi lateralmente sotto ľinserzione omerale del deltoide ove non ostacola più il movimento.
Ancora la compressione e ľirritazione della borsa si risolvono con ľapertura della borsa stessa (assai dolorosa) a cui segue un dolore sordo, continuo. Può instaurarsi una infiammazione cronica della borsa le cui pareti si ispessiscono e a volte si saldano tra loro. Sono quindi possibili aderenze coi tessuti circostanti e con la cuffia dei rotatori: si verifica così la cosiddetta “Capsulite adesiva” o “Spalla congelata”. Può capitare che la borsa si infiammi primitivamente ma è un fenomeno piuttosto raro essendo per lo più secondaria ad una tendinite.
Altre volte la flogosi interessa il capo lungo del bicipite con possibilità di sue lesioni o di peritendiniti (tenosinoviti).
In caso di sua rottura completa, il Paziente avverte uno strappo doloroso e compare, lungo il braccio, in basso, una tumefazione corrispondente al ventre muscolare retratto e, dopo circa 24 ore, si evidenzia un livido nella sede della lesione. Il movimento flessorio è tuttavia conservato per ľazione di altri muscoli e di quella del capo breve del bicipite. Di tutto quanto detto sopra il Paziente è conscio solo di un fatto: di essere pressoché immobilizzato e di soffrire di un dolore a volte insopportabile che gli impedisce sovente qualunque attività lavorativa e di relazione e che si accentua durante il sonno (o i tentativi di dormire), infatti durante il sonno vengono meno gli atteggiamenti antalgici istintivi e ľiperemia provocata dal tepore delle coperte aumenta ľedema muscolare e tendineo e le sollecitazioni sulle numerose terminazioni nervose della capsula articolare.
