12 MAGGIO 2021
Pubblicato da GRUPPO CIDIMU

In questi ultimi anni abbiamo notato, noi oculisti, che spesso i pazienti ci chiedono notizie della pressione degli occhi, preoccupati di una malattia di cui hanno sentito in televisione, o letto sui giornali, o sentito parlare da amici. Questa malattia è il glaucoma. Visto che, quando si parla di malattie, quella che manca è sovente un’informazione chiara, il mio scopo è quello di raccontare quello che so su questa patologia, che occupa gran parte della mia attività professionale. In primo luogo, diciamo che cosa il glaucoma NON È. Il glaucoma non è un tumore. Molti lo sanno, ma preferisco ripeterlo. Non è un tumore. L’equivoco dipende dal fatto che le malattie che finiscono in “-oma” normalmente lo sono: carcinoma, linfoma, melanoma… Per citare i più conosciuti. In questo caso, il nome dipende da un errore. Il medico che ha scoperto questa malattia è il grande Ippocrate. Bisogna pensare che a quei tempi – antica Grecia – non esistevano gli strumenti di oggi. Neppure le lenti esistevano. Addirittura, non era possibile fare le autopsie né a scopo diagnostico – per capire la causa di una morte – né, tantomeno, a scopo di indagine – per capire come è fatto un corpo umano – perché era considerato un sacrilegio. Allora, restava l’osservazione. E le mani. Ippocrate aveva capito che alcune persone cieche avevano gli occhi molto duri – quasi un sasso – e che la pupilla aveva un riflesso azzurrognolo. Che conclusione aveva tratto? Che probabilmente questi sfortunati erano ciechi perché dentro l’occhio si era creata una concrezione, un sasso, insomma un qualcosa di azzurro, che impediva la visione. QUALCOSA DI AZZURRO. Che in greco si può esprimere con glaucoma. Ecco il nome. Naturalmente nessuno cambia il nome ad una malattia battezzata da Ippocrate, e glaucoma è rimasto. Quindi non stiamo parlando di un tumore. Non stiamo parlando di una malattia dove si rischia la vita. Ma allora, perché fa paura? Il glaucoma fa paura perché è la prima causa di cecità irreversibile al mondo. Ed è abbastanza diffusa, circa 3-4 % della popolazione mondiale. Inoltre è una malattia spesso diagnosticata tardi: si stima che circa il 50% dei pazienti glaucomatosi non sa di essere malato: è una malattia subdola, che è stata soprannominata, con ragione, il LADRO SILENZIOSO DELLA VISTA Per capire come questo accada, è ora di conoscerlo un po’ meglio. Per prima cosa, dobbiamo fare un piccolo passo indietro, e vedere come è fatto un occhio. Si tratta di una piccola sfera, di due centimetri e mezzo di diametro circa, fatta a strati, come una cipolla, da cui fuoriesce un nervo, il nervo ottico, che lo mette in comunicazione con il cervello, con la regione occipitale – la nuca, per intenderci – dove si trovano i centri deputati alla visione. Ecco uno schema dell’occhio, con la terminologia.

Per parlare di glaucoma, dobbiamo interessarci di ciò che riempie l’occhio. Al di sotto dei tre strati che compongono la struttura dell’occhio, c’è acqua in due forme: sotto forma di gel, circa i 9/10 dell’acqua totale, che viene denominata corpo vitreo e riempie il segmento posteriore. Il decimo restante, che riempie la parte compresa tra la cornea e l’iride, quello che viene chiamato segmento anteriore, è acqua allo stato libero: viene detta umor acqueo o acqueo. L’acqueo viene costantemente ricambiato, essendoci un sistema di produzione continua, il corpo ciliare, e uno di scarico continuo, il trabecolato, che si trova nell’angolo formato dalla cornea e dall’iride. 

Se vogliamo semplificare il movimento dell’acqueo, dobbiamo immaginarci una fontana con un rubinetto che butta acqua di continuo in una vasca che ha uno scarico aperto. La vasca è sempre piena, ma l’acqua non è mai la stessa, perché lo scarico è aperto

Questo è quello che accade in un occhio sano e normale. Ma può accadere che lo scarico, il trabecolato, per un qualche motivo si otturi. Se succede, dentro l’occhio si accumula acqua che non riesce ad uscire. Questa acqua schiaccia le pareti dell’occhio e schiaccia il corpo vitreo, che a sua volta comprime il nervo ottico, danneggiandolo. In questo disegno vediamo come la pressione si trasmette dall’ umor acqueo al corpo vitreo e da questo al nervo ottico.

Questo è il glaucoma: un aumento di pressione dell’umore acqueo che danneggia il nervo ottico. Perché il nervo ottico si danneggia? Principalmente per due motivi, che lavorano insieme: lo schiacciamento meccanico delle fibre del nervo ottico, e lo schiacciamento dei vasi sanguigni che nutrono il nervo ottico stesso, in modo che alle fibre nervose non arriva nutrimento ed ossigeno. Il risultato è la morte delle fibre nervose del nervo ottico. Morte lenta, e non violenta. Si assiste ad una specie di eutanasia delle fibre nervose, che in gergo viene chiamata apoptosi. La cosa interessante e pericolosa è che tutto questo avviene lentamente, senza alcun sintomo, e senza danneggiare l’acuità visiva centrale: un malato di glaucoma vede bene, all’inizio. Non ha dolore. Non ha motivo di farsi visitare da un oculista. Invece, il glaucoma – zitto zitto – comincia ad erodere le fibre della visione periferica: la “coda dell’occhio” per capirci. Ma poi continua, erodendo tutto il nervo, e compromettendo piano piano la visione. Ecco cosa accade. 

Alla fine, il paziente è come se vedesse attraverso un tubo – si chiama proprio “visione tubulare” – e questo è spesso il passaggio finale verso la cecità. Sì, perché le fibre morte non vengono rimpiazzate da altre fibre nervose, e quando non ci sono più fibre, nessuna immagine può più arrivare al cervello. È la cecità. Questo però non è il destino obbligato dei glaucomatosi! IL GLAUCOMA SI PUÒ E SI DEVE CURARE! Il glaucoma può essere controllato. Purtroppo, al momento, non ancora guarito, ma curato e controllato sì. Perché non siamo in grado di guarirlo? Perché non ne conosciamo le cause. Noi siamo in grado di descrivere come evolve il glaucoma, ma non sappiamo come e perché comincia. Tra l’altro, indagando, stiamo cominciando a vedere che non ha senso parlare di glaucoma. In realtà dovremmo parlare di GLAUCOMI. Conosciamo già alcuni tipi particolari di glaucoma, e di quelli sappiamo dire molto. Ma anche il tipo di glaucoma più diffuso, il glaucoma cronico ad angolo aperto, in realtà è un gruppo di malattie diverse, ma con un andamento simile. Sappiamo che i comportamenti sono diversi, sappiamo che c’è un rapporto con l’ereditarietà diverso… Li battezziamo tutti glaucoma, ma è come se chiamassimo morbillo tutte le malattie esantematiche infantili, perché ad oggi non sappiamo ancora come distinguerli. Quello che sappiamo, però, è che abbassando la pressione degli occhi, blocchiamo l’evoluzione del glaucoma. Di qualunque tipo di glaucoma Allora, cosa possiamo fare per combattere questa malattia? La prima cosa, al solito, è la prevenzione. Purtroppo non conosciamo le cause del glaucoma, per cui non possiamo consigliare – ad esempio – stili di vita sicuri, o esami preventivi per individuare una predisposizione. Inoltre è una malattia i cui danni sono irreversibili da subito. Allora, se è vero come è vero che il glaucoma non ha sintomi, diventa necessario farsi controllare da un oculista. Chi deve farsi controllare e quando? Sicuramente tutti coloro i quali hanno superato i 40 anni, perché è da quell’età in avanti che si diagnosticano la maggior parte dei glaucomi, un controllo dovrebbero farlo. Idealmente, bisognerebbe fare un controllo annuale. Attenzione se in famiglia c’è qualche paziente con il glaucoma: non si tratta di una malattia sempre ereditaria, ma in una famiglia dove c’è già un glaucomatoso è più facile trovarne un secondo. Attenzione alle patologie tiroidee, all’ipotensione, alle patologie cardiache. Un’attenzione particolare la chiederei ai genitori di neonati: attenzione ai bimbi con gli occhi – intesi come cornea ed iride – particolarmente grandi, eccone un esempio:

esiste una forma di glaucoma congenito che va identificata e curata appena possibile.
Meglio una visita dal risultato tranquillizzante che scoprire un glaucoma in ritardo: ricordo che le fibre nervose perse non si recuperano più. Non ho parlato del diabete. Alcuni sostengono che il diabete sia correlato al glaucoma, altri sostengono che il glaucoma viene diagnosticato spesso tra i pazienti diabetici perché questi ultimi si sottopongono regolarmente a visite oculistiche. L’oculista per prima cosa indagherà la storia del paziente, per scoprire la eventuale familiarità e le malattie predisponenti, poi passerà alla visita vera e propria. Eseguirà alcune indagini fondamentali: dopo aver misurato l’acuità visiva, misurerà la pressione dell’occhio con un apposito strumento detto tonometro. 

Valuterà l’angolo irido corneale, per visualizzare il trabecolato ed i suoi rapporti con l’iride, manovra necessaria per individuare una possibile causa di blocco dello scarico dell’acqueo, eseguendo una gonioscopia

Infine, valuterà la testa del nervo ottico con una lente, perché è proprio sulla testa del nervo ottico che si vede il danno causato dal glaucoma. Ecco un esempio: le prime due immagini mostrano un nervo ottico normale ed uno con un danno poco accentuato. La terza, mostra un danno avanzato 

In caso di dubbio, farà eseguire alcuni esami di approfondimento, in particolare l’esame del campo visivo, per verificare se il paziente vede bene anche alla periferia del campo visivo, con la coda dell’occhio come dicevo prima. Ecco un esempio di campimetro computerizzato

Misurerà la testa del nervo ottico e lo spessore delle fibre nervose retiniche con apparecchi a scansione LASER. Questo è un OCT, uno degli apparecchi utilizzati a questo scopo

Eseguirà una curva tonometrica, per valutare come varia la pressione nell’arco della giornata. Al termine, sarà in grado di fare una diagnosi precisa, e di impostare una terapia. Come si cura il glaucoma? Esistono tre possibilità: terapie mediche, parachirurgiche e chirurgiche. Terapie mediche: si tratta di colliri che abbassano la pressione degli occhi, o riducendo la produzione o aumentando il deflusso dell’umore acqueo. Ce ne sono ormai diversi, sia con un solo principio attivo, sia con una associazione di due principi attivi. Sono molto efficaci, ed oggi la stragrande maggioranza dei pazienti viene curata così. Si predilige una terapia semplice: uno, massimo due colliri per non più di tre instillazioni giornaliere. Sono normalmente ben tollerati, con pochi effetti collaterali, e limitate controindicazioni. Terapie parachirurgiche: decisamente meno utilizzate ma con precise indicazioni, e molto efficaci se ben praticate. Si utilizzano le proprietà di due distinti raggi LASER, allo scopo di agire sull’iride, se il blocco del deflusso è legato al suo malposizionamento, o sul trabecolato sei il blocco risiede lì. Terapie chirurgiche: Si crea, con varie tecniche, una via di deflusso accessoria all’umor acqueo. Fino all’avvento dei farmaci attuali, era una via quasi obbligata. Oggi, è limitata a quei pazienti che non rispondono alle terapie, o che non sono in grado di curarsi per i più svariati motivi o dove non si riesce ad abbassare a sufficienza la pressione con i farmaci. Si preferisce non operare, se possibile, perché l’intervento non è necessariamente risolutivo – la via di scarico creata può richiudersi, l’abbassamento pressorio può non essere sufficiente – e, in ogni caso, non agisce sulle cause, che, ormai lo sappiamo, non conosciamo ancora. A questo punto, il medico ha fatto una diagnosi, e ha dato una terapia. Da qui in avanti, tocca al paziente. Cosa deve fare? La prima cosa è NON ABBATTERSI! Certo, la diagnosi non è simpatica: una persona che stava bene, ha fatto una visita per caso, o magari perché non vedeva bene per vicino, e si trova una malattia tra capo e collo. Seria, cronica, se non curata invalidante. Vero. Tutto vero. Però le cure ci sono. Funzionano! Oggi diventa cieco per il glaucoma solo chi arriva alla diagnosi tardi, e chi non si cura. Questo dobbiamo ricordarcelo sempre. Se ci curiamo bene, il glaucoma non ci accieca. Seconda cosa, RIGORE. Rigore nelle terapie, e rigore nei controlli. L’oculista, di primo acchito, prescriverà una terapia semplice: un solo collirio da utilizzare una, massimo due volte il dì. È importante instillarlo tutte le volte prescritte, e bene, perché i colliri per la pressione funzionano come le pastiglie per la pressione: se non le prendiamo, la pressione torna su. Perdiamo un attimo per farci spiegare dall’oculista COME instillarlo: non è difficile, ma c’è una tecnica precisa e mettere male il collirio è come non metterlo. Rigore nei controlli. L’oculista stabilirà un piano di visite di controllo e di controlli strumentali: il campo visivo computerizzato, l’OCT e la curva tonometrica, che già abbiamo visto. Di solito, è opportuno visitare il paziente glaucomatoso ogni 4-6 mesi, e questo perché, non essendoci sintomi, il paziente non è in grado di autovalutarsi. Far passare troppo tempo, può voler dire non accorgersi di un peggioramento; gli esami una volta all’anno se va tutto bene. Terza cosa, VIVERE! Vivere normalmente. Se stavo bene prima, sto bene anche dopo la diagnosi di glaucoma! Una volta dedicati 5 minuti 5 al giorno per mettermi il collirio, posso e devo vivere normalmente! Non sono richiesti stili di vita particolari o abitudini particolari. Magari, sarebbe opportuno non eccedere con la caffeina, ma non me la sento di consigliarne l’eliminazione. Magari, ci fermiamo al secondo caffè al giorno, e non ci dissetiamo solo con la coca cola, ma per il resto, nessun problema. Alcol? Fatte salve le solite regole di buon senso, non ci crea problemi. Attività sportive? Salvo sport particolari, non ci sono problemi. Ad ogni buon conto, meglio parlarne col proprio oculista. Direi che questo è tutto. Voglio chiudere con uno slogan: Il glaucoma è una malattia seria, da prendere sul serio; ma che si può tenere a bada per tutta la vita!