È piuttosto frequente, in questo più che in altri tipi di patologia, osservare una scarsa correlazione tra la sintomatologia (dato soggettivo) ed il riscontro diagnostico strumentale (dato oggettivo).
La capacità di controllo della funzione contenitiva della vescica rappresenta un fattore essenziale nella nostra vita quotidiana, ma è probabile che ce ne rendiamo conto solo allorché essa vada perduta.
Ľincontinenza urinaria rappresenta una condizione stressante, avvilente ed a volte invalidante ed in aggiunta alla sua importanza dal punto di vista medico presenta importanti implicazioni sociali ed economiche.
Benché la gran parte dei dati epidemiologici relativi alľincontinenza urinaria si basi su popolazione nord europea ed americana ed i dati relativi alla popolazione italiana siano scarsi e frammentari, possiamo affermare che in Italia vi sono oggi oltre tre milioni di incontinenti urinari, anche se tale prevalenza è abbondantemente sottostimata.
Aspetti Clinici
Ľincontinenza urinaria femminile può dipendere dalla presenza di due distinti fattori o dalľassociazione di entrambi:
a) deficit dei meccanismi uretrali della continenza;
b) iperattività vescicale nella fase di riempimento.
Il termine stress-incontinence si applica a quelle forme di incontinenza urinaria nelle quali la paziente riferisce di perdere urina in occasione di colpi di tosse o di sforzi compiuti nella vita quotidiana; nella urge-incontinence invece la paziente riferisce un’imperiosità minzionale con ľincapacità di trattenere le urine prima di raggiungere la toilette.
Nonostante però la sempre maggiore disponibilità ed affidabilità di tecniche diagnostiche strumentali precise e sofisticate (urodinamica) la raccolta delľanamnesi urologica, ginecologica e generale non deve mai essere trascurata, in particolare per identificare dati soggettivi correlabili alla funzione vescico-uretrale (sintomi ostruttivi, sintomi irritativi) e per ipotizzare una possibile lesione neurologica misconosciuta. È inoltre indispensabile una serie di accertamenti preliminari, prima di giungere alľesame urodinamico, principalmente ľesame urine con urocoltura, ľesame citologico urinario, ľecografia delľaddome ed il diario minzionale.
Terapia
In materia ďincontinenza, il trattamento più efficace non può che essere quello basato sulla diagnosi fisiopatologica. Tenendo conto della molteplicità, della complessità e della diversa associazione dei vari fattori causali, il trattamento dovrà spesso ricorrere alľassociazione di diverse possibilità.
Il medico dovrebbe resistere alla tentazione di ricorrere avventatamente alla terapia farmacologica senza un adeguato approfondimento diagnostico, poiché essa può non solo risultare priva di efficacia ma anche potenzialmente dannosa in assenza di una corretta preliminare valutazione diagnostica. La terapia farmacologica (in particolare i farmaci cosiddetti “anticolinergici o antimuscarinici”) è indicata unicamente nelle incontinenze o nei disturbi vescicali secondari ad una “iperattività” vescicale.
La rieducazione vescicale e perineale è una delle possibilità terapeutiche. Può essere utilizzata come unica misura terapeutica od in preparazione alľintervento chirurgico, od ancora in associazione al trattamento farmacologico.
La terapia chirurgica si avvale oggi di numerose tecniche (sono oltre 200 le diverse tecniche chirurgiche descritte in letteratura mediante le quali è possibile intervenire sulľincontinenza urinaria), ma giova ricordare che nel momento delľopzione terapeutica è importante che il chirurgo soffermi prioritariamente la propria attenzione sulľopportunità o meno delľintervento stesso. Dobbiamo ďaltra parte considerare che il miglioramento delle metodiche diagnostiche ha contribuito ad una più congrua definizione del conseguente indirizzo terapeutico, con indubbi vantaggi per la paziente sia per la riduzione della degenza sia per ľeliminazione dei rischi comunque sempre connessi ad un intervento chirurgico.
Le tecniche oggi più comunemente utilizzate (e sempre di più verso una chirurgia “mini-invasiva”) possono riunirsi in quattro gruppi:
1) plastiche di sostegno sotto-cervico-uretrale, eseguite per via vaginale: si interviene per via vaginale, eventualmente associando la riduzione o “plastica” di un prolasso;
2) impianto di sling sotto-uretrale (spesso denominato TVT): tramite una piccola incisione vaginale viene inserita una benderella di materiale sintetico che agisce da sostegno ad una uretra ipermobile;
3) impianto di sostanze volumizzanti (denominato “bulking uretrale”): nei casi di debolezza sfinterica, viene effettuata una infiltrazione di materiale polimerico biocompatibile al di sotto della mucosa uretrale a formare un “cuscinetto” che agisce aiutando la chiusura sfinterica;
4) impianto di protesi gonfiabili a palloncino (ACT e PRO-ACT) e sfintere artificiale: nei casi più complessi di incontinenza urinaria, spesso secondari ad interventi o traumi così nel maschio come nella femmina, queste tecniche consentono un pressoché completo recupero della continenza, a fronte però di una maggiore complessità operatoria.
I risultati clinici di queste nuove tecniche operatorie sono oggi molto buoni in una elevata percentuale di casi e le complicanze a breve e medio termine sempre minori. Perché una qualunque tecnica operatoria possa però esprimere al meglio le sue potenzialità terapeutiche è indispensabile che sia preceduta da una accurata e conclusiva valutazione diagnostica di tipo funzionale (urodinamica). Giova infine ricordare come anche nel maschio esista (specie dopo interventi chirurgici demolitivi quali ad esempio la prostatectomia radicale) la possibilità di una incontinenza urinaria anche grave: anche in tali casi la chirurgia è oggi in grado di fornire aiuto e soluzioni spesso definitive.
