Dr. Francesco Zappia
Introduzione alla radiologia tradizionale.
RADIOSCOPIA
La tecnica permette di valutare ľattività dinamica delle strutture intratoraciche (mobilità del diaframma, pulsatilità ilare e cardiaca, aspetto dei seni costo-frenici); per ridurre la dose di radiazioni sia al paziente sia alľoperatore tale metodica è oggi scarsamente utilizzata se non nei casi dubbi e come guida alla biopsia toracica transparietale.
RADIOGRAFIA
Rappresenta ľindagine di prima istanza che può essere eseguita nel servizio di radiologia o nei reparti di degenza. Si effettuano in generale due proiezioni ortogonali che sono postero-anteriore e latero-laterale. La radiografia viene eseguita con paziente in ortostatismo e in apnea inspiratoria moderata e il tempo di esposizione è molto breve (< 0,05 sec). Nei reparti di degenza e di terapia intensiva ľesame radiografico viene eseguito a letto in proiezione antero-posteriore, con paziente in posizione supina o seduta.
STRATIGRAFIA
Con tale termine si intende ľesecuzione di radiografie di singoli strati del corpo ottenute mediante cancellazione delle strutture poste anteriormente o posteriormente allo strato in esame. Con ľavvento della TC il ricorso a tale metodica è sempre meno frequente.
ANATOMIA RADIOLOGICA
Con ľesame radiologico del torace si osservano le seguenti strutture.
Parete toracica: costituita da una parete ossea e da tessuti molli: le clavicole, simmetriche, oblique in alto e in fuori; le coste, dove non è visualizzabile la componente cartilaginea in quanto radiotrasparente; le scapole che si proiettano bilateralmente al di fuori del parenchima polmonare. In proiezione A-P le prime vertebre del rachide dorsale e una minima parte, a livello del manubrio, dello sterno. In proiezione laterale è possibile rilevare anteriormente lo sterno, posteriormente il rachide dorsale e sulla trasparenza polmonare la sovrapposizione degli archi costali.
Polmoni: costituiti volumetricamente per il 92% da aria e per ľ8% da sangue e tessuti; senza mezzo di contrasto i soli vasi visibili corrispondono alle arterie e alle vene polmonari di calibro superiore a 5 mm.
Vasi polmonari: appaiono come opacità lineari a contorni netti o, se presi di infilata, come piccole opacità tondeggianti. Gli ili sono le zone di emergenza o di ingresso dal mediastino dei vasi polmonari, dei grandi bronchi e dei sistemi linfatico e nervoso. In proiezione laterale ľarteria polmonare destra si proietta come una opacità rotondeggiante posta al davanti delľimmagine tracheo-bronchiale mentre ľarteria polmonare sinistra è apprezzabile posteriormente come una opacità a forma di virgola, parallela alľarco aortico.
Trachea e bronchi: in condizioni normali ľalbero tracheo-bronchiale è visibile solo in parte; in proiezione P-A si apprezza la trachea mediana e centrale, iperdiafana, i bronchi principali e il bronco intermedio. I bronchi più piccoli sono visibili nei radiogrammi solo se colti di infilata in vicinanza delľilo e sono spesso accompagnati dalla relativa arteria con la classica immagine ‘a canocchiale’. Nella proiezione laterale ľalbero tracheo-bronchiale si proietta nella porzione medio-superiore e nel suo contesto si visualizzano gli orifizi dei due bronchi come immagini ipertrasparenti rotondeggianti.
Pleura: sulla radiografia del torace la pleura non è visibile in quanto nascosta dalle costole. Per vederla è necessario ricorrere a proiezioni specifiche. La pleura viscerale si approfonda nei polmoni e la parte che si addentra costituisce le scissure interlobari, solitamente due a destra, grande e piccola scissura e una a sinistra, grande scissura.
Lobi e segmenti bronco polmonari: si riconoscono tre lobi a destra, superiore, medio e inferiore, e due a sinistra, superiore e inferiore. Il corrispettivo del lobo medio a sinistra è chiamato lingula. Nella proiezione laterale il decorso obliquo delle scissure consente di conoscere in maniera autonoma i lobi.
Sistema linfatico: esistono due sistemi linfatici che drenano il liquido verso i linfonodi ilari: il primo origina nella pleura, il secondo dal centro del lobulo secondario. Tali strutture in condizioni normali non sono apprezzabili.
Diaframma: ľimmagine radiografica è determinata dalla sommazione del muscolo diaframmatico e dai foglietti pleurici e peritoneali e appare sottoforma di due cupole, destra e sinistra, quesťultima un pò più bassa per la presenza del cuore. Nella proiezione laterale il seno costo diaframmatico posteriormente si porta notevolmente più in basso che anteriormente. Il diaframma forma lateralmente con la parete toracica degli angoli che vengono chiamati costo-frenici e, medialmente, con il cuore, i seni cardio-frenici. In condizioni nomali questi angoli devono essere acuti.
Mediastino: spazio delimitato anteriormente dallo sterno, posteriormente da rachide e docce para-vertebrali, inferiormente dal diaframma e superiormente da un piano obliquo passante per il disco intervertebrale C7-D1. La radiologia tradizionale, fatta eccezione per la trachea e i bronchi principali, non permette di riconoscere le singole strutture mediastiniche (cuore, vasi epiaortici, aorta, vasi polmonari, vene cave superiore e inferiore, esofago ecc.).
ALTERAZIONI RILEVABILI CON RADIOLOGIA TRADIZIONALE
Patologia parenchimale
La polmonite è caratterizzata da opacità senza retrazione del parenchima, dove nel contesto può essere apprezzabile il segno del cosiddetto broncogramma aereo, espressione della conservata pervietà dei bronchi.
Tumori polmonari La radiografia rappresenta ľindagine di prima istanza nonostante la sua grossolana sensibilità: infatti quando il tumore viene diagnosticato radiologicamente ha già superato la metà della sua storia naturale.
Il tumore polmonare centrale può avere accrescimento endobronchiale o transbronchiale; nel primo caso ľostruzione bronchiale può diventare completa fino ad un quadro di atelectasia polmonare caratterizzato da opacità a estensione bronco polmonare che riproduce la forma di un segmento, di un lobo o di un intero polmone e da retrattilità della opacità che esprime la riduzione del volume del territorio atelectasico con riduzione di ampiezza delľemitorace ammalato, spostamento della trachea e del mediastino verso il lato colpito, spostamento delľilo e delle scissure verso ľopacità, spostamento verso ľalto delľemidiaframma del lato ammalato e ipertrasparenza del parenchima polmonare contiguo alľopacità. Nel secondo caso il quadro radiografico è caratterizzato da opacità ilare a margini irregolari e con prolungamenti che si infiltrano nel parenchima circostante. Il tumore bronco polmonare periferico si manifesta radiologicamente sottoforma di opacità rotondeggiante che si evidenzia quando raggiunge una dimensione di circa 5 mm. Significative sono la presenza di calcificazioni endonodulari e la stabilità delle dimensioni per almeno 2 anni nella diagnosi differenziale fra lesione maligna e benigna.
Patologia pleurica
Nel versamento pleurico uni o bilaterale si ha nel radiogramma un’opacità apprezzabile nella cavità pleurica e/o nelle scissure interlobari; tale versamento può essere libero di muoversi nel cavo pleurico o circoscritto. La presenza di aria alľinterno del cavo pleurico viene definita pneumotorace, che può essere di natura spontanea, iatrogena, patologica, post-traumatica. Nel radiogramma è patognomonica la visualizzazione delľopacità lineare, sottile, della pleura viscerale. Altri segni accessori possono essere considerati la ridotta vascolarizzazione del parenchima polmonare e ľasimmetria della gabbia toracica. Il mesotelioma pleurico può essere circoscritto o diffuso. Le forme diffuse sono sempre maligne, e forme circoscritte sono più frequentemente benigne. Nel radiogramma sono rilevabili delle opacità parietali omogenee a margini bozzuti e netti che sporgono verso il parenchima polmonare.
Patologia mediastinica
Qualsiasi processo patologico a partenza mediastinica può essere apprezzato radiograficamente soltanto quando è in grado di determinare allargamento e deformazione del mediastino o quando ľopacità deborda dal normale contorno mediastinico.
