4 AGOSTO 2020
Pubblicato da GRUPPO CIDIMU

Un’affezione infiammatoria delľorecchio medio caratterizzata dalla presenza di un versamento endotimpanico.
Ľotite media cronica secretiva (OMS) è una affezione infiammatoria delľorecchio medio caratterizzata dalla presenza di un versamento endotimpanico sieroso, mucoso o mucogelatinoso che non tende spontaneamente alla risoluzione. La presenza di un essudato nel cavo timpanico tende ad interferire con la meccanica timpano-ossiculare. Vi è assenza di segni infiammatori acuti e la persistenza della sintomatologia per più di 3 mesi.  In letteratura regna una certa confusione terminologica: infatti sono noti almeno 16 sinonimi, in grado di generare un certo grado di difficoltà nelľaccostarsi alľargomento. 

Sinonimi per Otite Media Secretiva:

Tubotimpanite – Otite mucosa
Otocele – Otite essudativa
Effusion middle ear – Otite media sterile
Catarro ex-vacuo – Otite muco-gelatiosa
Catarro tubarico – Spaghetti-like
Otite sierosa – Idrotimpano
Otite catarrale cronica – Timpano blu idiopatico
Glue ear – Otite media catarrale cronica
 

Anche per l’OMS colpisce prevalentemente la fascia di età pediatrica, con un picco di frequenza tra i 2 ed i 5 anni. 
Si tratta di una affezione multifattoriale con fattori favorenti che possono essere così riassunti: 
·  Fattori climatici: in uno studio Americano (Casselbrant 1995) sulla popolazione scolastica di Pittsburgh, il riscontro di alterazioni al timpanogramma nel mese di settembre era del 20%, per salire al 55% a febbraio.
 ·  Condizioni socio-economiche: igiene di vita, educazione sanitaria, disponibilità di medicinali. In realtà non è ancora dimostrato inequivocabilmente che nei paesi in via di sviluppo, dove l’accesso alla antibioticoterapia per OMA non è diffuso come da noi, la frequenza di OMS sia significativamente maggiore.
·  Abitudini di vita: la frequenza di OMA ed OMS è maggiore in bambini che frequentano asili e nidi piuttosto che quelli seguiti a domicilio. Ľesposizione a fumo passivo come fattore favorente è ancora controversa.
 ·  Fattori perinatali: prematurità, basso peso alla nascita, sofferenza fetale sono considerati fattori di rischio.
 ·  Sesso e razza: non rappresentano differenze significative.
 · Trisomia del 21, mucopolisaccaridosi, velo-palatoschisi: rappresentano fattori predisponesti.
 · Fattori allergici: sono ancora considerati in modo controverso.
 Ľeziopatogenesi della OMS riconosce la compartecipazione di più fattori.

Infezioni batteriche dovute principalmente alľHaemophilus Influenzae ed alla sua esotossina, in grado di provocare sperimentalmente una risposta cellulare da parte delle cellule delľorecchio medio, e produzione di un essudato con caratteristiche simili a quelle del versamento endotimpanico della OMS. Inoltre le tossine batteriche, attraverso meccanismi che vanno dalla produzione di mediatori delľinfiammazione (prostaglandine soprattutto) ai danni alla funzione di clearance mucocigliare ed ai meccanismi di allergia, sono in grado di condizionare la cronicizzazione del processo. Inoltre il versamento endotimpanico non è sterile nel 35% dei casi, con cariche batteriche non elevate e rappresentate soprattutto da H. Influenzae e Streptococcus Pneumonite.
Aumento delle IgAs che, se rappresentano la prima linea di difesa delľorganismo di fronte alla penetrazione di virus e batteri, hanno un ruolo ancora tutto da studiare nella regolazione delle secrezioni delle cellule delle mucose delľorecchio medio nel corso di OMS.
Disfunzione tubarica che interferisce con la necessità di ventilazione delľorecchio medio. Infatti la composizione dei gas nelľorecchio medio e nelle cavità mastoidee è differente da quella nel rinofaringe e sembra essere in equilibrio con la pressione parziale dei gas nei vasi venosi.  Per mantenere questo equilibrio, una certa quantità di gas viene continuamente riassorbita dalle mucose delľorecchio medio, creando un gradiente negativo con la pressione delľaria in rinofaringe, che deve essere contrastato dalľapertura tubarica che contribuisca a compensare i gas riassorbiti. Pare dimostrato che il valore del gradiente pressorio negativo sia inversamente proporzionale al grado di pneumatizzazione della mastoide, per cui alle mastoidi poco pneumatizzate dei primi anni di vita corrisponde la tendenza ed avere un maggiore debito di aria da parte della Tuba di Eustacchio per ristabilire una pressione non negativa alľinterno delľorecchio medio. Sulle cause di disfunzione tubarica si è già riferito nel paragrafo dedicato alla patogenesi delľOMA.
La sintomatologia delľOMS è prevalentemente legata alľipoacusia di tipo trasmissivo, nei bambini generalmente bilaterale e monolaterale nelľadulto, che porta i piccoli pazienti a farsi ripetere le cose, alzare il volume del televisore ed ad avvicinarsi allo schermo, apparire distratti a scuola e nella vita familiare. 
Nella pratica clinica, capita sovente di ascoltare genitori sostenere che il proprio figlio possegga un udito normale, ma con il "vizio" di farsi ripetere le cose; a questo proposito è necessario chiarire un equivoco che gli adulti alimentano con queste convinzioni: il bambino che chiede di ripetere difficilmente prova alcun tipo di piacere a costringere i grandi a farlo, perché la ripetizione viene associata ad atteggiamento apertamente di noia o di fastidio da parte delľadulto. Il piccolo, sentendosi colpevolizzato, tenderà ad evitare le richieste, facendo finta di aver capito o simulando disinteresse per la conversazione, per nascondere il proprio deficit che sembra irritare così tanto gli adulti. Va da sé quali conseguenze è in grado di provocare questo atteggiamento. Infatti ne verranno a fare le spese il rendimento scolastico, la partecipazione alla vita familiare e lo sviluppo intellettivo in generale. 
Il grado delľipoacusia è minore di 30 dB nel 95% dei casi e non dà problemi quando monolaterale. Si accompagna a sensazione di ovattamento auricolare (fullness degli Autori anglosassoni), acufeni a scroscio e rumori alla deglutizione, spesso descritti dai piccoli pazienti come "bang" auricolari. Ľotodinia è pressoché assente, se non transitoria durante episodi di rinofaringite intercorrenti, e diviene viva solo nelle riacutizzazioni del processo otitico, essendo frequenti le OMA recidivanti. Tra gli altri sintomi c’è disequilibrio nel 22% dei pazienti, che generalmente corrisponde agli episodi di otalgia (64%). Rare ma documentate le paralisi del facciale.
Ľesame clinico deve porre attenzione alla facies adenoidea, alla respirazione orale ed alle turbe della deglutizione, alla endoscopia nasale e rinofaringea, alla oro-faringoscopia. Ľotoscopia permette di evidenziare in pressoché tutti i casi la perdita della trasparenza della membrana timpanica con conservazione delle pliche (non visibili nella OMA), ľiperemia congestizia del manico del martello e la sua orizzontalizzazione, ľiperemia "a ruota di carro" della membrana timpanica. Spesso attraverso una membrana timpanica che non ha perso la propria trasparenza è possibile intravedere il livello idroaereo del versamento e la presenza di bolle aeree nel suo contesto.
Gli esami radiologici (Rx telecranio in L.L., TAC cranio/sinusale, Rx mastoidi e rocche) possono essere di valido ausilio nella ricerca delľeziologia della OMS.  La diagnosi deve essere però confermata dalle indagini audiologiche, prima tra tutte ľimpedenzometria e ľaudiometria tonale liminare, di cui riferiranno i Relatori che seguiranno. 
Diagnosi differenziali devono essere fatte nei confronti di altre patologie otologiche, quali la presenza di polipi allergici della cassa a membrana timpanica integra, la procidenza del golfo della giugulare ed il tumore gnomico timpano/giugulare, il colesteatoma congenito, le interruzioni della catena ossiculare e le malformazioni delľorecchio medio.
La storia naturale delľOMS fortunatamente porta a guarigione completa nella maggioranza dei casi, ma può avere un decorso particolarmente protratto, che non rappresenta necessariamente una complicanza della patologia, né pregiudica la possibilità di guarigione completa.  Nel 4% di questi casi a decorso protratto la storia naturale della malattia si complica con la formazione di una otite fibroadesiva. Ulteriore complicazione di questa forma può essere la formazione di un colesteatoma da tasca di retrazione in porzione per lo più epitimpanica. La terapia prevede trattamenti farmacologici (antibiotici, mucofluidificanti e mucoregolatori, antinfiammatori ed antiedemigeni tra cui i corticosteroidi, decongestionanti nasali, antistaminici, vaccinoterapia, immunomodulatori ed immunostimolanti). 
La crenoterapia termale con la possibilità di insufflazione tubarica e di rieducazione tubarica contemporanea, affidata alľopera di Personale Sanitario appropriatamente formato, quali i Logopedisti, danno risultati temporanei, che possono essere però consolidati con la ripetizione della terapia per alcuni anni, stimati in almeno tre-quattro.
Il trattamento chirurgico prevede ľadenoidectomia, accompagnata o meno dalla tonsillectomia, ed il posizionamento di un aeratore transtimpanico (DDT). La mastoidectomia vede indicazioni quando tutte le precedenti forme di terapia abbiano fallito, e, particolarmente, nei casi di una persistenza di otorrea dopo il posizionamento di un aeratore transtimpanico.  Tra le complicazioni delľintervento di DDT si ricordano la precoce espulsione del drenaggio, ľostruzione dello stesso, la perforazione timpanica residua, la caduta del drenaggio nella cassa, la lesione della catena timpano/ossiculare per errore di tecnica, il colesteatoma iatrogeno ed il granuloma infiammatorio della mucosa della cassa timpanica, la formazione di tasche di retrazione e ľipoacusia neurosensoriale (da ascriversi anche al danno acustico da ripetute aspirazioni, oltre che ad una franca labirintazione del processo).