Ľimpressionante numero di pazienti affetti da questa invalidante patologia che indice pesantemente sulla qualità della vita, oltre a rappresentare un oneroso costo sociale rende il compito delľUrologia Funzionale gravato di pesanti aspettative nei pazienti e di grosse responsabilità nei curanti, con la necessità di mantenere e applicare un costante aggiornamento sui potenziali metodi di cura.
La donna incontinente. Iter diagnostico-terapeutico
La paziente giunge alla nostra osservazione nelľambulatorio dedicato. La prima visita comprende un’attenta anamnesi ed un completo esame obiettivo, corredato da una valutazione ecografica sia sovrapubica (per il controllo dello svuotamento completo o meno della vescica) sia perineale dinamica (per la valutazione del collo vescicale e della mobilità uretrale).
Se la paziente presenta sintomi suggestivi per una incontinenza da iperattività detrusoriale, o se ľesame obiettivo e la gravità delľincontinenza (o il desiderio stesso della paziente) non sono indicativi per un trattamento chirurgico, si può, secondo le Linee Guida internazionali, somministrare una terapia farmacologica o indirizzare verso una riabilitazione perineale che viene svolta in ambito aziendale dalľapposito servizio fisioterapico.
Se esistono le condizioni per un trattamento chirurgico, i nostri capisaldi della terapia chirurgica sono attualmente rappresentati dalľinfiltrazione intrauretrale di sostanze rigonfianti (in caso di uretra fissa o ipomobile) o dalľapplicazione di una sling (benderella in polipropilene) sottouretrale (in caso di impermobilità uretrale). In casi selezionati, in cui ľapparato sfinterico uretrale è totalmente deficitario (per esempio dopo gravi traumatismi delľarea pelvica) si procede ad un intervento maggiore, quale il posizionamento di sfintere urinario artificiale femminile che prevede un accesso open in quanto la cuffia dello sfintere deve essere necessariamente applicata al collo vescicale.
Ľintervento di infiltrazione di sostanze rigonfianti (Bulking Therapy) prevede un ricovero in DS e viene eseguito in anestesia locale. La paziente viene quindi rivalutata ambulatorialmente dopo un mese.
Ľintervento di sling sottouretrale (TVT-O o TVT-ABBREVO) prevede tre giorni di ricovero. La decisione per la dimissione viene presa il giorno dopo ľintervento previa valutazione del residuo postminzionale alla rimozione del catetere. La paziente viene rivalutata ambulatorialmente dopo un mese.
Ľimpianto di sfintere urinario artificiale prevede una degenza di 4-5 giorni. In ogni caso il dispositivo deve essere mantenuto disattivato per almeno sei settimane (per evitare il pericolo di erosione precoce). La paziente alla dimissione viene corredata da un “passaporto” in cui si dichiara che è portatrice di sfintere artificiale e sul quale vengono riportati i numeri telefonici a cui fare riferimento in caso di necessità. Esiste infine un Ambulatorio dedicato a cui la paziente dovrà afferire in date prestabilite.
Ľuomo incontinente. Iter diagnostico-terapeutico
Ľuomo che perde ľurina nella stragrande maggioranza dei casi è stato sottoposto ad un intervento maggiore sulla prostata (prostatectomia radicale per adenocarcinoma prostatico). Poiché dal 2000 ad oggi abbiamo trattato non meno di 700 pazienti e poiché non rientra nella “mission” della nostra struttura la chirurgia oncologica, ne deriva che i pazienti sono giunti alla nostra osservazione sia per loro personali ricerche, sia perché inviati da colleghi urologhi e non . Ciò rappresenta un grosso vanto per la nostra struttura in quanto negli anni siamo diventati centro di riferimento regionale e nazionale per questo particolare tipo di patologia.
Con la breve premessa che ľuomo incontinente è ben più difficile da trattare della donna incontinente, sia per le peculiarità anatomiche del maschio sia per ľassoluta incapacità di accettare un handicap così invalidante e che va ad interferire pesantemente sulla sua vita di lavoro, di relazione, affettiva e che nello stesso tempo ingenera un’aspettativa altissima per una risoluzione completa del problema, da un lato solleva grosse responsabilità in chi decide di prendersi cura di questi pazienti, dalľaltra vi è la consapevolezza positiva di avere a che fare con pazienti altamente motivati, con la possibilità di procedere attraverso step successivi. Al contrario della donna incontinente, il maschio incontinente dopo chirurgia prostatica (il 98% dei pazienti da noi trattati) riconosce un’unica genesi delle perdite ďurina, ossia la lesione delľapparato sfinterico delľuretra.
Il paziente giunge alla nostra osservazione nelľambulatorio dedicato. Nel corso della prima visita, dopo un’accurata anamnesi che non deve solo riguardare ľincontinenza ma anche il tipo di intervento subito dalla prostata (vie ďaccesso, complicanze, tecnica, tempo trascorso tra ľintervento e la visita, pregressi trattamenti, pregresse revisioni endoscopiche di stenosi secondarie, radioterapia, stato attuale della malattia ecc) e dopo un attento esame obiettivo, si prospettano al paziente le varie soluzioni a nostra disposizione, fornendo dati esaustivi sui pro e sui contro di ogni soluzione, con percentuali di guarigione, miglioramento e complicanze. La scelta deve essere si del paziente ma in ogni caso guidata dalľesperienza dello specialista , in quanto non tutti i dispositivi vanno bene per ogni paziente e quello che va bene per uno è controindicato nelľaltro.
Nel nostro centro i dispositivi per la cura delľincontinenza urinaria maschile sono rappresentati da : a) ProACT: palloncini rigonfiabili aggiustabili; b) sling; c) Sfintere Urinario Artificiale maschile.
Il ProACT è il dispositivo di cui il nostro centro detiene sicuramente il primato nazionale come numero di impianti. É un dispositivo che consideriamo di primo livello in quanto garantisce una guarigione/miglioramento del 73% a fronte di un impegno chirurgico modesto (ma tuttavia particolarmente delicato) e una percentuale di complicanze intraoperatorie bassissima e di facile risoluzione. Ľintervento dura circa 30 minuti ed è perfettamente sopportato dal paziente. Ľanestesia è loco-regionale e il paziente viene dimesso in prima giornata. Il paziente dovrà però effettuare una serie di visite a cadenza mensile per il graduale rigonfiamento dei palloncini fino ad ottenere la giusta compressione elastica delľuretra. Tali visite con rigonfiamenti vengono effettuate in un ambulatorio dedicato e ogni paziente ha una scheda in cui vengono riportati tutti i dati relativi al suo andamento clinico.
Nel caso in cui il ProACT sia controindicato (radioterapia) o non abbia funzionato, lo step successivo è rappresentato dalľapplicazione di sling compressiva sulľuretra bulbare di ultima generazione. Ľintervento è chirurgico, ľanestesia è spinale o generale, il tempo operatorio è di circa un’ora e la degenza è di 3-4 giorni.
Il gold standard della terapia delľincontinenza urinaria maschile dopo quattro decenni è ancora rappresentato dallo sfintere urinario artificiale (AS). I risultati positivi si avvicinano al 90% a 5 anni dalľimpianto a fronte però di un tasso di complicanze piuttosto elevato (30%). Tuttavia non esiste nessun altro dispositivo che abbia i “numeri” dello sfintere urinario (n° pazienti impiantati, n° di anni di utilizzo, durata del follow up, dati di letteratura, ecc). Ľimpianto di AS è delicato e richiede una buona esperienza. Ľanestesia può essere loco-regionale o generale; la durata delľintervento è di circa 90 minuti. La degenza media è di 3-4 giorni e anche in questo caso si prevede una deattivazione per 6 settimane. Anche per il maschio è previsto un ambulatorio di controllo e date prestabilite per un corretto follow-up di tali pazienti.
Poiché è fondamentale per noi conoscere quanto più esattamente possibile sia la gravità delľincontinenza (oggettiva e soggettiva), sia ľimpatto si essa sulla qualità della vita, come esami preliminari, tutti i pazienti canditati ad un trattamento chirurgico devono sottoporsi a INDAGINE URODINAMICA o RADIOURODINAMICA e compilare degli specifici questionari validati sulla qualità della vita.
