Ritenzione urinaria e neuromodulazione sacrale: ostruzione funzionale ed acontrattilità detrusoriale

Riassunto
La neuromodulazione Sacrale (NMS) può essere considerata come una opzione terapeutica da riservarsi ai disturbi di svuotamento vescicale in caso di mancata risposta ai trattamenti di tipo conservativo. Nel  caso di ritenzione urinaria, i risultati della terapia vengono riportati, in letteratura, senza distinzione tra i due possibili disturbi funzionali alla base del sintomo: ostruzione funzionale ed acontrattilità detrusoriale.  Nel caso in cui ľacontrattilità detrusoriale sia sostenuta da uno scompenso miogeno del detrusore, la NMS non sortirà alcun effetto sullo svuotamento vescicale. Scopo del nostro lavoro è quello di identificare un criterio di esclusione per il trattamento con NMS della ritenzione urinaria da acontrattilità detrusoriale sostenuta da scompenso miogeno del detrusore. A tale scopo utilizziamo un test di Contrattilità Detrusoriale (TCD) che consiste nella stimolazione acuta delle radici sacrali con i parametri delľelettrominzione in anestesia generale sotto monitoraggio delle pressioni vescicale ed addominale. In caso la stimolazione acuta non evochi alcuna risposta sulla contrattilità del detrusore, a fronte di una risposta delľampolla rettale, viene supposto uno scompenso miogeno del detrusore da gestire in modo conservativo con cateterismo ad intermittenza. Dal Gennaio 2002 al Maggio 2006 abbiamo sottoposto a TDC 81 pazienti affetti da ritenzione urinaria sostenuta da acontrattilità detrusoriale. In 65 casi il TCD è risultato negativo, con esclusione dei pazienti da una possibilità di trattamento con Neuromodulazione Sacrale. Di questi pazienti, 15 erano già stati sottoposti, in precedenza, a stimolazione cronica dei nervi sacrali, con risultato negativo sullo svuotamento vescicale. In 16 pazienti il TCD risultava positivo (contrazione detrurosiale di ampiezza da 50 a 75 cm H20 evocata  dalľelettrostimolazione acuta dei nervi sacrali) e 10 pazienti venivano impiantati con un sistema per NMS, con ripresa dello svuotamento della vescica in 7 casi.
Il TDC può essere considerato un valido criterio di esclusione dal trattamento con MNS nei casi di ritenzione urinaria da scompenso muscolare. Il TDC permette inoltre di evidenziare un potenziale contrattile del detrusore da sfruttare con un trattamento di NMS permettendo di aumentare la percentuale di risultati positivi del trattamento della ritenzione urinaria.

INTRODUZIONE
La NMS ha assunto, negli ultimi anni, un ruolo importante nel trattamento dei disturbi di svuotamento della vescica; nonostante questo assunto, non sono stati ancora definiti criteri predittivi di successo del trattamento. La possibilità di eseguire un test di prova poco invasivo e reversibile sulla stimolazione del nervo sacrale non esime dalla necessità di ricercare criteri predittivi di successo che permettano ľesclusione di pazienti che non potrebbero trarre giovamento dal trattamento. Una valutazione con elettrodo definitivo impiantato per via percutanea, di relativamente semplice esecuzione, deve comunque essere ripetuta controlateralmente dopo almeno due mesi di prova con disagio per il paziente e spesso sensazione di frustazione per quesťultimo, i familiari ed il medico. Sicuramente risulterebbe meglio accettato un test diagnostico da utilizzare come criterio di inclusione o esclusione dalla terapia.
La disfunzione alla base di una ritenzione urinaria può essere rappresentata da una condizione di acontrattilità detrusoriale o da una ostruzione funzionale. I risultati del trattamento con NMS nella ritenzione urinaria vengono riportati in Letteratura senza una precisa distinzione relativa alla disfunzione alla base del sintomo ritenzione. Nel caso la disfunzione sia rappresentata da una ostruzione funzionale, sostenuta da una iperattività delle strutture muscolari pelvi-perineali e dello sfintere striato delľuretra, i risultati clinici della NMS sono buoni e tendono a mantenersi nel tempo. Diverso è il caso della ritenzione urinaria nella quale la disfunzione sia rappresentata da una acontrattilità detrusoriale. In questo caso non abbiamo a disposizione alcun mezzo diagnostico per stabilire se vi sia un potenziale contrattile, non espresso, del detrusore o se il danno sia di origine muscolare (scompenso miogeno). In quesťultimo caso la stimolazione cronica del nervo sacrale non potrebbe sortire effetto positivo sullo svuotamento della vescica. A tal fine abbiamo definito un test di valutazione funzionale sui nervi sacrali per distinguere fra una condizione di scompenso muscolare del detrusore, da non sottoporre a trattamento con NMS, ed una di residuo potenziale contrattile detrusoriale, da poter sottoporre al trattamento di stimolazione cronica delle radici sacrali. Abbiamo definito tale valutazione funzionale dei nervi sacrali Test di Contrattilità Destrusoriale (TDC).

MATERIALI E METODI
Dal gennaio 2002 al Maggio 2006 abbiamo sottoposto a TDC 81 pazienti affetti da ritenzione urinaria sostenuta da acontrattilità detrusoriale.
Il TCD consiste nella stimolazione acuta dei nervi sacrali da S2 a S4 bilateralmente, con i parametri delľelettrominzione, sotto controllo urodinamico. Il test viene eseguito in anestesia generale (per le caratteristiche della stimolazione utilizzata, che risulterebbe dolorosa) con il paziente in posizione prona. Dopo aver identificato i reperi cutanei dei nervi sacrali (come in corso di valutazione del nervo periferico, PNE) ed aver riempito la vescica con 250 ml di soluzione salina, viene eseguita una valutazione continua delle pressioni vescicali; una sonda rettale permette la monitorizzazione della pressione addominale. Vengono introdotti nei forami sacrali degli aghi per valutazione funzionale dei nervi sacrali, da S2 a S4 bilateralmente. La stimolazione dei nervi a 3 Volts, 3Hz permette di valutare la componente somatica dei nervi (contrazione delľano e flessione ventrale delľalluce); la stimolazione degli stessi a 30 Volts e 30 Hz valuta la componente autonoma (contrazione della vescica e delľampolla rettale). Consideriamo valida una contrazione detrusoriale che compaia con le caratteristiche di graduale incremento pressorio vescicale e raggiunga e superi i 25 cm H2O. Quando una contrazione vescicale viene evocata dalla stimolazione acuta di uno o più nervi sacrali il test può essere considerato positivo; nel caso in cui la stimolazione acuta dei  nervi sacrali non evochi alcuna contrazione vescicale (a fronte di una valida contrazione delľampolla rettale), il test viene considerato negativo.

RISULTATI
In 61 pazienti (degli 81 sottoposti al test) il TDC è risultato negativo, con esclusione dei pazienti da una possibilità di trattamento con Neuromodulazione Sacrale. Di questi pazienti, 15 erano già stati sottoposti, in precedenza, a stimolazione cronica dei nervi sacrali, con risultato negativo sullo svuotamento vescicale. In 14 dei 16 pazienti con TCD negativo non veniva evocata risposta anche a livello delľampolla rettale.
Il test risultava positivo, con contrazioni vescicali da 50 a 75 cm H2O in 16 pazienti. Dieci di questi venivano in seguito impiantati con un sistema per stimolazione cronica del nervo sacrale (NMS) con risultato positivo sullo svuotamento della vescica in 7 casi. Nei rimanenti 3 casi, lo svuotamento era incompleto con necessità di rimozione del sistema in un paziente.

DISCUSSIONE
Il TDC è stato utilizzato come strumento diagnostico e criterio di esclusione del trattamento con NMS della ritenzione urinaria da scompenso miogeno della vescica. La percentuale di successo del trattamento con NMS della ritenzione urinaria è più bassa di quella riportata nel caso in cui ľindicazione al trattamento sia rappresentata dalľincontinenza urinaria da urgenza. Tale percentuale di successo più bassa potrebbe essere in relazione alľinclusione di casi di ritenzione urinaria da scompenso miogeno della vescica, che non risponderebbe alla stimolazione cronica dei nervi sacrali. In caso di test negativo può essere sospettato uno scompenso miogeno della vescica (presenza di contrazione delľampolla rettale). In questo caso non può venire proposto un trattamento terapeutico con NMS, che sortirebbe un effetto negativo sullo svuotamento della vescica. Vi è invece indicazione a ripetere il TDC a distanza di almeno un anno, consigliando al paziente di proseguire con i cateterismi ad intermittenza evitando sovradistensioni della vescica. Lo scompenso muscolare della vescica rappresenterebbe infatti la conseguenza di sovradistensioni in pazienti con predisposizione individuale (meiopragia del muscolo liscio) o con parziale denervazione a livello dei plessi intramurali. Nel caso in cui non sia evocabile alcuna risposta a livello di vescica e di ampolla rettale alla stimolazione acuta dei nervi sacrali, viene sospettato un danno neurologico. Il TDC, permettendo di evidenziare la presenza di uno scompenso muscolare alla base della ritenzione urinaria, rappresenta un valido criterio di esclusione di tali casi dal trattamento con NMS. Degli 81 pazienti sottoposti a TDC, 61 (75,3%) presentavano un quadro di scompenso muscolare. In 15 di questi pazienti era stato già in passato tentato un trattamento con NMS, con esito negativo dello stesso. Prima delľesecuzione del TCD tutti i 61 pazienti sarebbero stati sottoposti alla valutazione percutanea del nervo sacrale da un lato e, in caso di risposta negativa alla stimolazione cronica, dalľaltro lato. La relativa facile esecuzione delľimpianto percutaneo degli elettrodi per stimolazione del nervo sacrale non deve esimere dal considerare ľimpatto sul paziente e sui familiari di un intervento con esito negativo, nonché il senso di frustrazione del medico che si trovi di fronte ad una percentuale di successo bassa di un trattamento come la NMS nel caso della ritenzione urinaria. Nei 14 casi nei quali  la stimolazione acuta dei nervi sacrali non aveva evocato contrazioni neanche a livello delľampolla rettale, veniva supposta un’origine neurologica del disturbo, permettendo ľesecuzione di ulteriori accertamenti neurofisiologici e strumentali per immagini alla ricerca del danno neurologico, fino al allora non definito.
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