ฤฝimpressionante numero di pazienti affetti da questa invalidante patologia che indice pesantemente sulla qualitร della vita, oltre a rappresentare un oneroso costo sociale rende il compito delฤพUrologia Funzionale gravato di pesanti aspettative nei pazienti e di grosse responsabilitร nei curanti, con la necessitร di mantenere e applicare un costante aggiornamento sui potenziali metodi di cura.
La donna incontinente. Iter diagnostico-terapeutico
La paziente giunge alla nostra osservazione nelฤพambulatorio dedicato. La prima visita comprendeย unโattenta anamnesi ed un completo esame obiettivo, corredato da una valutazione ecografica sia sovrapubica (per il controllo dello svuotamento completo o meno della vescica) sia perineale dinamica (per la valutazione del collo vescicale e della mobilitร uretrale).
Se la paziente presenta sintomi suggestivi per una incontinenza da iperattivitร detrusoriale, o se ฤพesame obiettivo e la gravitร delฤพincontinenza (o il desiderio stesso della paziente) non sono indicativi per un trattamento chirurgico, si puรฒ, secondo le Linee Guida internazionali, somministrare una terapia farmacologica o indirizzare verso una riabilitazione perineale che viene svolta in ambito aziendale dalฤพapposito servizio fisioterapico.
Se esistono le condizioni per un trattamento chirurgico, i nostri capisaldi della terapia chirurgica sono attualmente rappresentati dalฤพinfiltrazione intrauretrale di sostanze rigonfianti (in caso di uretra fissa o ipomobile) o dalฤพapplicazione di una sling (benderella in polipropilene) sottouretrale (in caso di impermobilitร uretrale). In casi selezionati, in cui ฤพapparato sfinterico uretrale รจ totalmente deficitario (per esempio dopo gravi traumatismi delฤพarea pelvica) si procede ad un intervento maggiore, quale il posizionamento di sfintere urinario artificiale femminile che prevede un accesso open in quanto la cuffia dello sfintere deve essere necessariamente applicata al collo vescicale.
ฤฝintervento di infiltrazione di sostanze rigonfianti (Bulking Therapy) prevede un ricovero in DS e viene eseguito in anestesia locale. La paziente viene quindi rivalutata ambulatorialmente dopo un mese.
ฤฝintervento di sling sottouretrale (TVT-O o TVT-ABBREVO) prevede tre giorni di ricovero. La decisione per la dimissione viene presa il giorno dopo ฤพintervento previa valutazione del residuo postminzionale alla rimozione del catetere. La paziente viene rivalutata ambulatorialmente dopo un mese.
ฤฝimpianto di sfintere urinario artificiale prevede una degenza di 4-5 giorni. In ogni caso il dispositivo deve essere mantenuto disattivato per almeno sei settimane (per evitare il pericolo di erosione precoce). La paziente alla dimissione viene corredata da un โpassaportoโ in cui si dichiara che รจ portatrice di sfintere artificiale e sul quale vengono riportati i numeri telefonici a cui fare riferimento in caso di necessitร . Esiste infine un Ambulatorio dedicato a cui la paziente dovrร afferire in date prestabilite.
ฤฝuomo incontinente. Iter diagnostico-terapeutico
ฤฝuomo che perde ฤพurina nella stragrande maggioranza dei casi รจ stato sottoposto ad un intervento maggiore sulla prostata (prostatectomia radicale per adenocarcinoma prostatico). Poichรฉ dal 2000 ad oggi abbiamo trattato non meno di 700 pazienti e poichรฉ non rientra nella โmissionโ della nostra struttura la chirurgia oncologica, ne deriva che i pazienti sono giunti alla nostra osservazione sia per loro personali ricerche, sia perchรฉ inviati da colleghi urologhi e non . Ciรฒ rappresenta un grosso vanto per la nostra struttura in quanto negli anni siamo diventati centro di riferimento regionale e nazionale per questo particolare tipo di patologia.
Con la breve premessa che ฤพuomo incontinente รจ ben piรน difficile da trattare della donna incontinente, sia per le peculiaritร anatomiche del maschio sia per ฤพassoluta incapacitร di accettare un handicap cosรฌ invalidante e che va ad interferire pesantemente sulla sua vita di lavoro, di relazione, affettiva e che nello stesso tempo ingenera unโaspettativa altissima per una risoluzione completa del problema, da un lato solleva grosse responsabilitร in chi decide di prendersi cura di questi pazienti, dalฤพaltra vi รจ la consapevolezza positiva di avere a che fare con pazienti altamente motivati, con la possibilitร di procedere attraverso step successivi. Al contrario della donna incontinente, il maschio incontinente dopo chirurgia prostatica (il 98% dei pazienti da noi trattati) riconosce unโunica genesi delle perdite ฤurina, ossia la lesione delฤพapparato sfinterico delฤพuretra.
Il paziente giunge alla nostra osservazione nelฤพambulatorio dedicato. Nel corso della prima visita, dopo unโaccurata anamnesi che non deve solo riguardare ฤพincontinenza ma anche il tipo di intervento subito dalla prostata (vie ฤaccesso, complicanze, tecnica, tempo trascorso tra ฤพintervento e la visita, pregressi trattamenti, pregresse revisioni endoscopiche di stenosi secondarie, radioterapia, stato attuale della malattia ecc) e dopo un attento esame obiettivo, si prospettano al paziente le varie soluzioni a nostra disposizione, fornendo dati esaustivi sui pro e sui contro di ogni soluzione, con percentuali di guarigione, miglioramento e complicanze. La scelta deve essere si del paziente ma in ogni caso guidata dalฤพesperienza dello specialista , in quanto non tutti i dispositivi vanno bene per ogni paziente e quello che va bene per uno รจ controindicato nelฤพaltro.
Nel nostro centro i dispositivi per la cura delฤพincontinenza urinaria maschile sono rappresentati da : a) ProACT: palloncini rigonfiabili aggiustabili; b) sling; c) Sfintere Urinario Artificiale maschile.
Il ProACT รจ il dispositivo di cui il nostro centro detiene sicuramente il primato nazionale come numero di impianti. ร un dispositivo che consideriamo di primo livello in quanto garantisce una guarigione/miglioramento del 73% a fronte di un impegno chirurgico modesto (ma tuttavia particolarmente delicato) e una percentuale di complicanze intraoperatorie bassissima e di facile risoluzione. ฤฝintervento dura circa 30 minuti ed รจ perfettamente sopportato dal paziente. ฤฝanestesia รจ loco-regionale e il paziente viene dimesso in prima giornata. Il paziente dovrร perรฒ effettuare una serie di visite a cadenza mensile per il graduale rigonfiamento dei palloncini fino ad ottenere la giusta compressione elastica delฤพuretra. Tali visite con rigonfiamenti vengono effettuate in un ambulatorio dedicato e ogni paziente ha una scheda in cui vengono riportati tutti i dati relativi al suo andamento clinico.
Nel caso in cui il ProACT sia controindicato (radioterapia) o non abbia funzionato, lo step successivo รจ rappresentato dalฤพapplicazione di sling compressiva sulฤพuretra bulbare di ultima generazione. ฤฝintervento รจ chirurgico, ฤพanestesia รจ spinale o generale, il tempo operatorio รจ di circa unโora e la degenza รจ di 3-4 giorni.
Il gold standard della terapia delฤพincontinenza urinaria maschile dopo quattro decenni รจ ancora rappresentato dallo sfintere urinario artificiale (AS). I risultati positivi si avvicinano al 90% a 5 anni dalฤพimpianto a fronte perรฒ di un tasso di complicanze piuttosto elevato (30%). Tuttavia non esiste nessun altro dispositivo che abbia i โnumeriโ dello sfintere urinario (nยฐ pazienti impiantati, nยฐ di anni di utilizzo, durata del follow up, dati di letteratura, ecc). ฤฝimpianto di AS รจ delicato e richiede una buona esperienza. ฤฝanestesia puรฒ essere loco-regionale o generale; la durata delฤพintervento รจ di circa 90 minuti. La degenza media รจ di 3-4 giorni e anche in questo caso si prevede una deattivazione per 6 settimane. Anche per il maschio รจ previsto un ambulatorio di controllo e date prestabilite per un corretto follow-up di tali pazienti.
Poichรฉ รจ fondamentale per noi conoscere quanto piรน esattamente possibile sia la gravitร delฤพincontinenza (oggettiva e soggettiva), sia ฤพimpatto si essa sulla qualitร della vita, come esami preliminari, tutti i pazienti canditati ad un trattamento chirurgico devono sottoporsi a INDAGINE URODINAMICA o RADIOURODINAMICA e compilare degli specifici questionari validati sulla qualitร della vita.
