Esplorazione approfondita dell’articolazione della spalla attraverso l’esame ecografico.
Dr. Guido Cerrato
Ľecografia è ľindagine che chi scrive pratica abitualmente e che, a fronte di costi ridotti, assenza di dolore o di esposizione a radiazioni, facilità di esecuzione e diffusione ormai capillare sul territorio, è diventata un esame di routine. Anche questo è un esame operatore dipendente e richiede ľimpiego di apparecchiature tecnologicamente alľavanguardia. Si impiegano sonde real time lineari aventi frequenza variabile tra 7,5 e 14 Mhz (la frequenza minore offre una maggiore panoramicità di indagine, la maggiore una migliore risoluzione ma una minore “spazialità”).
Ľesame si esegue seguendo schemi ormai prefissati valutando le singole strutture tendinee e bursali comparandole con le controlaterali assunte come normali. Successivamente, se disponibili, si useranno sonde a frequenza maggiore per meglio valutare singole strutture con migliore risoluzione. Il Paziente in genere è esaminato seduto su un lettino o su uno sgabello girevole con gli avambracci flessi a 90°, le mani appoggiate sulle gambe coi palmi rivolti verso ľalto.
Le prove dinamiche hanno lo scopo di meglio evidenziare i singoli tendini e mettendo in tensione le loro fibre, di valutare eventuali lesioni totali o parziali.
Si tenterà di evidenziare i conflitti sottoacromiali e coracoidei. Saranno visibili eventuali aderenze tra i tendini della cuffia con la sovrastante borsa sottoacromion deltoidea. In caso di capsulite adesiva sarà evidente il mancato scorrimento reciproco delle strutture anatomiche.
In genere ľesame valuterà nelľordine con scansioni ortogonali il tendine del capo lungo del bicipite, di cui si esamineranno comparativamente lo spessore, ľecostruttura, ľintegrità, la presenza di versamenti peritendinei o di ispessimenti della sua guaina, la sua corretta sede nella doccia intertubercolare. Dei tendini sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo, sottoscapolare si valuterà, sempre comparativamente, ľecostruttura, lo spessore, ľintegrità. La borsa sottoacromion deltoidea, normalmente rappresentata da una semplice linea di collabimento parietale, visibile superiormente al sovraspinato, inferiormente al deltoide, potrà presentare ispessimenti parietali, calcificazioni o distensione da parte di liquido infiammatorio.
Se presente, sarà visibile un versamento endoarticolare prevalentemente anecogeno se non nei casi di infezioni articolari; a volte il versamento si estenderà alla borsa sottoscapolare che apparirà distesa. Sono valutabili i ligamenti coracoacromiali e (non sempre) il coraco omerale. Visibili pure i ligamenti conoide e trapezoide. Ľarticolazione acromion claveare sarà valutata comparativamente alla ricerca di eventuali diastasi dei capi ossei o di degenerazioni capsulo ligamentose visibili come una alone ipoecogeno (Geyser Sign) sul versante articolare superficiale.
Nelle scansioni posteriori, evidenzianti il sottospinato, si potrà valutare ľincisura della scapola alla ricerca di possibili gangli cistici che possono comprimere il nervo sovrascapolare che decorre al di sopra del ligamento trasverso superiore. É possibile evidenziare il labbro glenoideo superiore e, con scansioni ascellari, ľinferiore. Quando visibili, sono rilevabili eventuali corpi liberi endoarticolari. Della testa omerale è evidenziabile la cartilagine articolare che appare come una stria ipoecogena a stretto ridosso di una immagine iperriflettente che rappresenta la corticale ossea.
Saranno così evidenziabili assottigliamenti della cartilagine stessa da processi degenerativi e scabrosità della corticale, sia da usura sia da eventi traumatici. È praticamente sempre visibile la cosiddetta lesione di Hill Sachs, rappresentata da una infossatura della corticale omerale postero lateralmente. É riferita anche la possibilità di evidenziare la frattura di Bankart (frattura parcellare della glena scapolare a livello del cercine anteriore) legate a pregresse lussazioni traumatiche anteriori.
La cuffia dei rotatori subisce danni per cause:
• flogistico-degenerative
• traumatiche.
Sovente i due eventi patologici si sommano. Esiste una sofferenza tendinea o bursale acuta e cronica. Anche le lesioni tendinee possono essere di origine degenerativa o traumatica. Ancora, le lesioni tendinee possono essere parziali (superficiali, centrali, profonde) o a tutto spessore.
Ľecografia permette, entro certi limiti, di distinguere queste patologie che si esprimono con vari aspetti.
In genere le patologie degenerative tendinosiche si esprimono con una diffusa disomogeneità strutturale e con un aumento di spessore dei tendini. In caso di flogosi i tendini appaiono diffusamente ipoecogeni ed ispessiti.
Le borsiti sono rappresentate da un ispessimento parietale e dalla presenza di liquido più o meno ecogeno e dalla presenza di setti intrabursali. Le borsiti di origine reumatica sono caratteristiche per ľabbondante versamento e per la presenza di ispessimenti villonodulari sinoviali. Borsiti croniche presentano setti fibrotici di vario spessore, echi mobili intrabursali a volte calcifici. In caso di trauma, ľecografia evidenzia assai più precocemente della radiografia tradizionale la presenza di calcificazioni, già visibili a 5 – 6 giorni dalľevento. Le lesioni tendinee parziali sono rappresentate da aree disomogeneamente ipoecogene nel contesto del tendine che hanno maggiore evidenza quando il tendine stesso viene messo sotto tensione.
La lesione può essere presente a livello della limitante superiore, sottobursale, centrale o della limitante inferiore a ridosso della capsula. Le lesioni a tutto spessore sono evidenziate da una soluzione di continuo del tendine in sede inserzionale, preinserzionale o a livello della giunzione muscolo tendinea. Gli esiti riparativi delle lesioni sono rappresentati da strie iperriflettenti fibrotiche nel contesto di un tendine disomogeneamente ipoecogeno. Negli esiti di lesioni totali scompare l’immagine del tendine (sempre da comparare con il lato opposto!) e il deltoide è a stretto ridosso del piano osseo.
Anche il tendine del capo lungo del bicipite presenta gli stessi quadri ecografici, ma sovente appare circondato da una falda liquida ipoecogena endosinoviale, flogistica o traumatica. Nelle sue lesioni totali, ľimmagine del tendine scompare e si può evidenziare il ventre muscolare retratto verso il basso, separato dal capo tendineo leso da un versamento liquido, ematico. A volte le lesioni totali sono mascherate dalla presenza di sottili setti che uniscono ancora il tendine al muscolo leso ma in genere queste immagini sono solo minime lacinie integre, non significative e la lesione va denunciata come totale.
É opportuno cercare di stabilire la sede esatta della lesione affinché ľortopedico possa decidere il trattamento più opportuno. Nelle sublussazioni o lussazioni da lesione del ligamento trasverso il tendine non è più visibile nella sue sede ma appare più o meno medializzato a ridosso della piccola tuberosità. A volte, immediatamente dopo un trauma, ľesame è poco indicativo a causa delľedema e del recente versamento e può indurre a false diagnosi di integrità. É consigliabile in caso di dubbio la ripetizione delľesame a distanza di alcuni giorni, dopo il riassorbimento delľedema.
Ľesame ecografico è poco indicativo per quanto riguarda la spalla instabile essendo solo visibili gli eventuali effetti di una lussazione quali versamenti endoarticolari o lesioni tendinee. Frequentemente ľesame è richiesto nelle spalle dolorose da sindrome da conflitto. Il conflitto osteo tendineo può verificarsi a vari livelli:
• sottoacromiale
• glenoideo posteriore superiore
• coraco-omerale.
La cuffia dei rotatori e la borsa sottoacromiondeltoidea presentano alterazioni costanti, differenti a seconda della gravità. Sono stati stabiliti da Neer quattro stadi clinici di questa patologia:
I stadio
Borsite sottoacromiale con edema della cuffia dei rotatori
II stadio
Retrazione della borsa con iniziali esiti fibrotici. Possibile reperto di scarsa motilità della cuffia rispetto alla borsa. Iniziale tendinosi della cuffia (il reperto è in genere più evidente a livello del sovraspinato). Possibile presenza di iniziali spots fibrocalcifici tendinei o bursali
III stadio
Iniziali lesioni della cuffia
Cronicizzazione delle alterazioni tendinee
Versamenti più o meno evidenti
IV stadio
Lesioni complete della cuffia
Non bisogna trascurare la possibilità che fastidi e dolori a livello della spalla possano essere provocati anche da ingrandimenti linfonodali di varia natura da ricercare in sede sovraclaveare, ascellare e paracoracoidea (ovviamente questi reperti vanno ricercati in particolare quando in anamnesi siano riferite precedenti patologie neoplastiche).
Un’altra causa di dolore sono i processi espansivi (lipomatosi, cistici, parassitari, fibromatosi, nervosi o vascolari) che sono facilmente evidenziabili ecograficamente.
I limiti delľesame ecografico sono posti inizialmente dalla scarsa panoramicità della indagine e dalla presenza di aree ecograficamente non esplorabili; in particolare il tendine del sovraspinato non è completamente visualizzabile, in particolare nella sua porzione sottoacromiale, inoltre la faccia inferiore delľarticolazione acromionclaveare e del tutto invisibile e, ancora il ligamento coraco acromiale è mal esplorabile a livello della sua faccia inferiore.
Nei soggetti anziani o con scarsa muscolatura anche i tendini risultano più sottili e quindi la loro valutazione è più difficile.
In genere nella scaletta di indagini prescrivibili è opportuno integrare la radiologia tradizionale con l’ecografia e, successivamente in caso di dubbio o di ipotesi di interventi riparativi, completare gli esami con la RMN.
Le altre indagini disponibili sono da richiedere a giudizio del Curante e in ogni caso tutti i referti sono da valutare alla luce delľesame clinico e delľesperienza.
