Chirurgia ed endoscopia della prostata per patologia benigna

Dr. Dario Vercelli

La prostata è una ghiandola localizzata, nel maschio, tra il collo vescicale e lo sfintere (struttura che serve alla continenza delle urine). Con ľavanzare delľetà questa ghiandola va incontro a ingrossamento (ipertrofia) producendo disturbi di tipo ostruttivo (difficoltà o impossibilità alla minzione, getto debole, lungo tempo per mingere) e disturbi di tipo irritativo (urgenza minzionale, incontinenza urinaria, aumentata frequenza minzionale diurna e notturna).
I sintomi sono dovuti alľostruzione cervico-uretrale: infatti, ľaumento di volume della prostata provoca sia stiramento, tortuosità e compressione delľuretra sia sollevamento del collo vescicale e stimolazione abnorme delle fibre nervose della sensibilità.
Tale sintomatologia può peggiorare dopo abbondanti libagioni, inattività o prolungata posizione seduta.
La storia clinica della malattia non è a passaggi progressivi, pertanto un esordio acuto con una ritenzione completa di urina tale da richiedere un cateterismo vescicale o una cistostomia percutanea si può verificare in qualunque momento. Ai sintomi e segni clinici si possono accompagnare complicanze quali ľematuria, ľinfezione urinaria, la calcolosi vescicale e ľinsufficienza renale che richiederanno approfondimenti diagnostici e terapie adeguate.
La terapia deve pertanto tenere conto di variabili quali ľentità della sintomatologia e ľimpatto sulla qualità di vita del paziente, il grado e stadio delľostruzione e la presenza o meno delle complicanze, terapia che, comunque, andrà concordata con il paziente.
La chirurgia oggi rimane ancora ľunica terapia che permette di risolvere il problema ostruttivo definitivamente. È indicata in caso di scarso miglioramento della sintomatologia dopo trattamento farmacologico adeguato o di controindicazioni od intolleranza alla farmacoterapia, in presenza di evidente residuo post-minzionale o di patologie associate vescicali.

La rimozione del tessuto prostatico che provoca ľostruzione può avvenire:
– a cielo aperto tramite incisione addominale: ľadenoma prostatico, ovvero la parte ipertrofica della ghiandola asportata, può essere asportato per via transvescicale o senza apertura della vescica. Ľintervento a cielo aperto richiede una degenza di circa 8-10 giorni con catetere a dimora per 6-7 giorni;
– per via endoscopica per mezzo di un apparecchio rigido introdotto in vescica attraverso ľuretra (resettore): ľintervento endoscopico – detto TURP o resezione transuretrale della prostata – consiste nelľasportazione delľadenoma mediante resezione (con ansa elettrica oppure con Laser), è meno invasivo e meglio tollerato dal paziente, richiede circa 2-4 giorni di degenza con catetere a dimora per 1-3 giorni e nei primi 1-2 giorni un lavaggio continuo della vescica per rimuovere eventuali coaguli.

Ľutilizzo del Laser comporta un ridottissimo o assente sanguinamento intraoperatorio ed una più precoce rimozione del catetere e sta diventando ľintervento disostruttivo standard.
In presenza di soggetti giovani e con prostate piccole può essere indicata la semplice TUIP (incisione transuretrale della prostata) per evitare la complicanza delľeiaculazione retrograda, cioè il reflusso di sperma in vescica.

Le complicanze della chirurgia sono rappresentate da:
– rischi generici legati alle condizioni generali ed alla concomitante presenza di patologie cardiologiche, respiratorie e coagulatorie;
– rischi legati all’intervento:
1) ľemorragia, che è la complicanza più frequente (1% per la TURP, 4-5% per la chirurgia a cielo aperto) tale da richiedere la trasfusione di sangue, nelľintervento endoscopico questa complicanza può insorgere anche dopo 2-3 settimane per caduta delľescara, per cui può essere necessario una riapplicazione del catetere per 2-3 giorni;
2) TURP-syndrome legata al riassorbimento di liquidi nel corso delľintervento endoscopico con nausea, vomito e modificazioni del quadro elettrolitico ematico;
3) infezione della ferita (< 5%);
4) infezione urinaria (15%);
5) orchiepididimite (<5%);
6) ritenzione di urina (6-7 %);
7) fistole urinose transitorie: sono rare e guariscono con ľapplicazione del catetere;
8) incontinenza di urina (<2%) da urgenza e da sforzo variamente associate;
9) stenosi uretrali e/o del collo vescicale, dovute a formazione di tessuto cicatriziale abnorme (< 10%);
10) eiaculazione retrograda: è quasi sempre presente;
11) embolia polmonare e trombosi venosa profonda.