Introduzione
La Diagnostica ed il trattamento delle patologie infiammatorie delľorecchio continuano a rappresentare uno dei capitoli fondamentali delľOtologia. Ciò può sembrare poco verosimile in un periodo in cui la Medicina sta abituandoci a cambiamenti di grande rilievo, grazie agli straordinari progressi in tutti i campi fatti negli ultimi decenni. In particolare ľintroduzione delle terapie antibiotiche ha certamente ridotto sia i tempi di malattia che la comparsa delle complicanze, ma non ha eradicato la possibilità di cronicizzazione del processo flogistico otologico. Questo perché la frequenza di infezioni di tipo virale, così elevata in tutte le vie aero/digestive superiori e, quindi, anche delľorecchio, oltre a non essere influenzate dalla terapia antibiotica, sono frequentemente in grado di arrecare danni alle strutture anatomiche colpite, soprattutto a livello delle mucose. Questo tipo di danno epiteliale è alla base della facilità di sovrainfezione batterica, spesso espressione della virulentazione di flora batterica residente, non patogena in condizioni normali. Verrebbe così a crearsi una sorta di circolo vizioso infezione virale – sovrapposizione batterica – trattamento antibiotico che si ripete con frequenza ed in grado di determinare danni anatomici permanenti e la cronicizzazione del processo. Ľutilizzo di antinfiammatori e di farmaci steroidei, eliminando gran parte della sintomatologia, può avere la tendenza a raffreddare il processo infiammatorio, giungendo talvolta ad impedire una completa risoluzione. La presenza di tessuto adenoideo nel cavo rinofaringeo nelľetà pediatrica, la frequenza di patologie allergiche nella popolazione, la disfunzione tubarica e la maggior possibilità di barotraumi nella vita moderna (basti pensare ai viaggi aerei, agli sport acquatici ed ai week-end in montagna), sono solo alcune delle cause in grado di determinare la cronicizzazione dei processi infiammatori delľorecchio medio.
Cenni anatomici
Ľorecchio esterno è costituito da due entità anatomiche differenti ed in continuità tra loro: il padiglione auricolare ed il condotto uditivo esterno (CUE). Il padiglione deve la sua forma alle pieghe della struttura cartilaginea che ne forma il tessuto di sostegno ed in cui la cute è fortemente aderente al piano pericondrale sottostante. La conca si continua medialmente con il meato acustico esterno ed il CUE. Questi è composto lateralmente da una base cartilaginea e, medialmente, da osso (osso timpanico in basso, squama del temporale in alto). Nella porzione cartilaginea del CUE la cute, fittamente vascolarizzata ed innervata, comprende annessi pilo-sebacei nello strato dermico e ghiandole ceruminose nel sottocutaneo. Nella porzione ossea la cute si assottiglia sempre più procedendo da laterale a mediale, fino al sottile strato epidermico che riveste esternamente la membrana timpanica.
Ľorecchio medio è formato dalla cassa del timpano con il suo contenuto, dalla tuba di Eustacchio, dalľantro e dalle cellule mastoidee. La cassa timpanica ha forma di una lente biconcava, con diametro maggiore intorno ai due centimetri, che comunica posteriormente con le celle mastoidee ed, anteriormente con il cavo rinofaringeo, rispettivamente attraverso ľaditus ad antrum e la tuba. La parete laterale è formata in gran parte dalla membrana timpanica e, per il resto, dal muro della loggetta, che delimita, in alto, uno spazio (ľattico) che contiene la testa del martello e la sua articolazione con il corpo delľincudine. La parete mediale, dalľanatomia più complessa, forma anche parte della capsula ossea del labirinto. É centrata da un rilevamento (il promontorio) che rappresenta la salienza del giro basale della chiocciola. Sulla superficie del promontorio si trovano le diramazioni di un ramo del glosso-faringeo, il Nervo di Jacobson; subito dietro ad esso due aperture: in basso la finestra rotonda, più in alto quella ovale con la platina della staffa. Sopra a queste strutture si trova il canale del facciale. Dalľeminenza piramidale le fibre dello stapedio si dirigono verso il capitello della staffa. La parte inferiore della cavità può essere deiscente ed esporre il bulbo della giugulare, la parete superiore è il tegmen tympani, che la separa dalla fossa cranica media.
La membrana timpanica, di forma ellittica e diametro maggiore verticale di circa 1 cm è divisa dalle due pliche malleolari in una parte superiore (pars flaccida o membrana di Shrapnell) ed una inferiore (pars tensa). La pars tensa è formata da quattro strati di fibre (radiali, circolari, paraboliche e trasversali), cute lateralmente e mucosa medialmente, quella flaccida manca delle fibre ed è formata dai soli strati cutaneo e mucoso.
La catena ossiculare, composta da martello, incudine e staffa, è sospesa da un complesso di legamenti e muscoli, che terminano con quello anulare, grazie al quale la staffa è connessa con la finestra ovale. È in stretto rapporto con la corda del timpano, per ľinnervazione gustativa dei due terzi anteriori della lingua.
La tuba di Eustacchio, che connette la parete anteriore della cassa timpanica con il rinofaringe ed è a forma di un tubo lungo ca. 3,5 cm. diretto da laterale a mediale e da posteriore ad anteriore. Per i due terzi mediali ha struttura cartilaginea elastica, poi, dopo un restringimento del lume detto istmo, diviene ossea fino alľorifizio timpanico. É rivestita da cellule cilindriche stratificate, talvolta cigliate, nella parte cartilaginea, che divengono epitelio monostratificato cilindrico in quella ossea. Intorno alľorifizio faringeo della tuba è presente un accumulo di tessuto linfatico denominato tonsilla di Gerlach.
La mastoide, un insieme di cavità contenenti aria situata posteriormente rispetto al padiglione auricolare ed il meato uditivo esterno. La cavità più ampia è ľantro, la cui parete superiore è in rapporto con la fossa cranica posteriore (tegmen antri). In base alla quantità di aria contenuta nelle cellette mastoidee, questa può essere pneumatica od eburnea, quesťultima virtualmente priva di pneumatizzazione.
Istologia delle mucose delľorecchio medio
Le mucose che rivestono ľorecchio medio non sono, come si è creduto per tanti anni, strutture sprovviste di attività specializzate, ma sono invece formate da cellule di epitelio di tipo respiratorio modificato, dotato di ciglia e di elementi di tipo secernente. Man mano che ci si allontana dalla tuba e ci si addentra nelle strutture delľorecchio medio, ľistologia della mucosa tende a cambiare. Sono state così distinte tre differenti regioni:
· una regione anteriore atrio-tubarica con cellule disposte su più file, di tipo colonnare alto e ricche di cellule caliciformi e cigliate;
· una regione striale posteriore intermedia, dove le cellule non sono più pluristratificate e perdono progressivamente le cellule cigliate e gli elementi secernenti;
· una regione posteriore attico-mastoidea, con cellule cubiche monostratificate e priva di elementi cigliati e secernenti. Cellule cigliate ed elementi mucosecernenti formano un insieme funzionale deputato alla clearance delľorecchio medio. La densità degli elementi del sistema è influenzato sia dalľetà del soggetto (inesistenti nei prematuri, iniziano a comparire ai 2 anni e hanno il massimo incremento intorno ai 14), che dalla frequenza di episodi flogistici dell’orecchio medio, aumentando dopo ripetuti stimoli, anche subclinici, in modo transitorio.
La membrana basale su cui poggia ľepitelio è molto netta e robusta, regolare e priva di soluzioni di continuo.
Nel tessuto connettivo sottocutaneo, costituito da sostanza fondamentale secreta dai fibroblasti, sono presenti numerosi capillari ematici, linfatici e fibre nervose. La componente cellulare è formata da fibroblasti, fibrociti, macrofagi, mastociti, linfociti e plasmacellule. Le ghiandole tubulo/acinose sono presenti prevalentemente nella porzione cartilaginea della tuba e solo negli adulti normali (91%), totalmente assenti nei neonati prematuri.
Elementi di semeiologia clinica
In presenza di malattie infiammatorie delľorecchio, al Medico si presenta un malato con una serie di segni e sintomi in grado di indirizzare la diagnosi. Sarà necessario indagare sulle alterazioni della fisiologia delľorecchio indotte dallo stato infiammatorio, che possono essere di tipo audiologico (ipoacusia, fullness auricolare, autofonia, acufeni) o otoneurologico (vertigine oggettiva e fenomeni neurovegetativi associati, quale segno di compartecipazione al processo infiammatorio delľorecchio interno), e dalla fenomenologia algica, ľotodinia, ricordando ancora una volta come con il termine di otalgia si intenda una sintomatologia algica riferita alľorecchio, ma la cui origine è in alterazioni funzionali od infiammatorie degli organi viciniori, quali il cavo orale, orofaringe, ľipofaringe, ľarticolazione temporo-mandibolare, le due emiarcate dentarie omolaterali tra le cause più frequenti. Iperpiressia, malessere generale, turbe del sonno, irritabilità e perdita di appetito possono essere i soli segni presenti nei primi anni di età, associati a volte a sintomatologia addominale (vomito e diarrea) quali sintomi addominali aspecifici di una infezione in atto. A volte un pianto inarrestabile con la tendenza a portare le mani alľorecchio sono i segni più indicativi nel neonato.
Ľesame obiettivo, guidato dalla raccolta dei dati anamnestici, si avvale delle comuni fasi di una Visita Medica, che comprendono ispezione e palpazione. In questo modo è possibile rendersi conto della presenza di asimmetrie sia nella disposizione che nelle caratteristiche delľorecchio esterno. Infatti un abbassamento del padiglione e la scomparsa del solco retroauricolare sono segni caratteristici della complicanza otoantritica delle otiti acute delľinfanzia, come la riduzione del lume del condotto uditivo esterno è segno di patologia infiammatoria delľorecchio esterno.
Sempre con la semplice ispezione deve essere valutata la presenza di secrezione dal Condotto Uditivo Esterno (otorrea) e la dolorabilità evocata alla palpazione del trago, della mastoide e della proiezione delľantro mastoideo sulla cute sopra il padiglione auricolare.
Ľotoscopia rappresenta il fulcro delľesame obiettivo, ma può essere resa difficoltosa se non impossibile dalla presenza di cerume, per il pianto o la difficoltà di immobilizzazione dei pazienti pediatrici. Inoltre è difficile la differenziazione otoscopia di un’otite media acuta da una sierosa semplice, per cui diviene importante per la diagnosi la valutazione attenta dei sintomi aspecifici raccolti con ľanamnesi e ľosservazione del malato. La membrana timpanica (MT) normale deve mostrare un colore grigio perla, traslucido, con una forma lievemente concava e con la visualizzazione di tutti i rilievi descritti nei cenni anatomici. Le caratteristiche da valutare sono colore, infiltrazione, posizione.
Il colore nelle patologie infiammatorie tende nelle prime fasi al rosato, con una iperemia del manico del martello. Colore rosato può essere presente anche nelľinfante per crisi di pianto o grida. La colorazione diviene più congesta, simile al vino, nelle fasi più avanzate, con la comparsa di una estroflessione della MT, non sempre evidenziabile. La comparsa di otorrea evidenzia la perforazione della MT, con otorrea purulenta, che può essere il primo segno di otite nel lattante. Ľotorrea si accompagna a scomparsa delľipertermia e del dolore. La perforazione è, di norma, nel quadrante antero/inferiore della MT. Da ricordare che molte otiti acute, trattate o no, guariscono senza perforazione.
Reperti batteriologici
Si basa sulľesame del pus drenatosi spontaneamente o attraverso una perforazione creata dal chirurgo con una incisione radiale nel quadrante antero/inferiore della MT. Sono poco predittivi i tamponi nasali e rinofaringei anche se in corso di infezioni di questi distretti, quando associati a otite. I batteri più frequentemente in causa sono:
· Staphylococco aureo e pseudomonas aeruginosa nelle forme neonatali
· Haemophylus influenzae 40% – 70% dei casi di associazione otite-congiuntivite
· Streptococcus pneumoniae 30% – 50% dei casi iperergici
· Moraxella catarrhalis 10-15%Altri batteri, quali lo S.beta emolitico di gruppo A divenuto eccezionale, sono meno frequenti. Tra questi le enterobatteriacee (Proteus, Klebsielle, E. Coli), poi Clamidie e Mycoplasmi.
La presenza di infezione virale è stata dimostrata solo nel 10% dei casi. Proteus mirabilis, staphilococco Aureo e Pseudomonas Aeruginosa sono i germi più spesso responsabili di una forma cronicizzata di otite.
