14 DICEMBRE 2019
Pubblicato da GRUPPO CIDIMU

Sono così definite sindromi dolorose parestesiche-paretiche provocate dalla compressione di nervi a livello di canali anatomici os-sei o fibromuscolari.
Dr. Guido Cerrato

Sono così definite sindromi dolorose parestesiche-paretiche provocate dalla compressione di nervi a livello di canali anatomici ossei o fibromuscolari. La STC è provocata dalla compressione del nervo mediano nel canale del carpo.

Il tunnel carpale è un canale osteofibroso (e quindi inestensibile) che funge da tramite tra il complesso radio-ulna e le ossa metacarpali. Il pavimento del canale è costituito da due file di ossicini giustapposti tra loro, collegati da legamenti interossei. Il soffitto del canale è costituito dal retinacolo dei flessori (o legamento trasverso del carpo) che si unisce radialmente al trapezio e allo scafoide e ulnarmente al pisiforme e alľuncino delľuncinato.

Esso è formato da fasci di tessuto fibroso compatto e presenta inferiormente un lembo che si inserisce sullo scafoide, sul trapezoide e sul grande osso. Il setto divide il canale in due spazi osteofibrosi, ľesterno è percorso dal tendine fles-sore radiale del carpo e il mediale dai tendini flessori superficiali e profondi delle dita avvolti nelle loro guaine sinoviali e dal nervo mediano. Tessuto connettivo è interposto tra i tendini.

I canali osteofibrosi che contengono i tendini sono rivestiti da una membrana simile alla sinovia. Il mesotenonio congiunge nella guaina mucosa la parete interna applicata sui tendini da scorrimento con la parete esterna. Attraverso il mesotenonio giungono al tendine vasi e nervi. I nervi sono costituiti dalľassone rivestito da cellule di Schwann. Più as-soni formano un fascicolo nervoso delimitato dal perinevrio e più fascicoli nervosi formano il nervo delimitato dalľepi-nevrio. É intuitivo che qualsiasi evento patologico, traumatico recente o pregresso, degenerativo, infiammatorio o neo-plastico altera i rapporti tra contenente (tunnel carpale) e contenuto (i suoi costituenti) con conseguente compressio-ne reciproca dei singoli elementi. Di questi il più sensibile e delicato è il nervo mediano.

Il medico a cui il Paziente si rivolge richiede esami mirati per determinare la causa della sintomatologia e instaurare una terapia medica o chirurgica o, nei casi fortunati, iniziali, consigliare opportuni cambiamenti di abitudini o mansioni lavorative.

Gli esami utili per diagnosticare la STC sono (oltre alľesame clinico) ľEMG (elettromiografia), la RX, la RMN e l’ecografia.

La radiografia dà informazioni relative alla parte ossea del canale carpale.

La RMN, eventualmente con mezzo di contrasto, fornisce immagini più panoramiche e riesce ad informarci su patologie proprie del nervo, in particolare infiammatorie, ma è un esame relativamente costoso con lunghi tempi di attesa.

Ľecografia è eseguibile con una spesa modesta e rappresenta una metodica capillarmente diffusa.
Unica condizione imprescindibile è la disponibilità di apparecchiature il più possibile alľavanguardia tecnologica. Le sonde preferibilmente lineari utilizzate per la diagnostica hanno frequenze variabili tra 7,5 e 13 mgHertz.
Frequenze inferiori non hanno definizione sufficiente, maggiori non consentono la necessaria "panoramicità" di indagine essendo la profondità di esame inversamente proporzionale alla frequenza impiegata e la definizione direttamente proporzionale. É ovvio che ľesecuzione delľesame va preceduta da una accurata anamnesi ed estesa controlateralmente per confronto. Essenziale è la perfetta ortogonalità della sonda rispetto alle strutture da esaminare per evitare arte-fatti che altererebbero la lettura delle immagini ottenute.

La prima difficoltà che si incontra è quella di distinguere il nervo dalle strutture adiacenti
. Ľimmagine del nervo mediano nelle scansioni trasversali del canale carpale è quella di una formazione ovalare sita al di sotto del ligamento del carpo, superficiale alle immagini più tondeggianti dei tendini flessori delle dita. Il nervo stesso appare ipoecogeno rispetto ai sottostanti tendini, è circondato dalľepinevrio iperriflettente e presenta minute immagini puntiformi centrali rappre-sentanti i singoli fascicoli nervosi.

Ľesame dinamico evidenzia una scarsa mobilità del nervo rispetto ai tendini. I fascicoli nervosi non si modificano in misura significativa durante i movimenti attivi, mentre le fibre tendinee a riposo hanno aspetto leggermente ondulato e assumono aspetto rettilineo con la messa in tensione del tendine. Difficoltà interpretative si hanno negli esiti di intervento, quando il nervo è inglobato da tessuto fibroso cicatriziale che assorbe il fascio ultrasonico e aumenta gli artefatti o quando il ligamento trasverso è ibrotico o parzialmente calcifico.

Nei reperti normali il nervo subisce un lievissimo appiattimento alľinterno del tunnel e il retinacolo dei flessori appare pressochè rettilineo nelle scansioni trasversali. Quando il nervo mediano è dislocato, allargato ed appiattito contro il ligamento trasverso è verosimile la presenza della sindrome del tunnel carpale.

Ľetiologia della sindrome è varia, praticamente ciascuno dei costituenti del tunnel carpale può esserne la causa. Valutiamoli ora singolarmente distinguendo le possibili patologie responsabili:
– costituente ossea: esiti di fratture, lussazioni del semilunare, calli ossei esuberanti, gangli articolari;
– costituente tendinea o sinoviale: tendiniti, peritendiniti, ascessi, cisti sinoviali, artrite reumatoide, sinovite pigmentosa villonodulare;
– costituente nervosa/emorragica: flogosi, emorragie neurali in diatesi, neoplasie benigne e maligne;
– depositi all’interno del tunnel di calcio, cristalli di acido urico, amiloide;
– da endocrinopatie: mixedema, acromegalia;
– da venostasi o vasodilatazione o persistenza dell’arteria mediana nel tunnel;
– da ventri muscolari anomali o ipertrofici;
– da ispessimento delle guaine sinoviali carpali di natura flogistica;
– da gravidanza o climaterio.

Quasi tutte le suddette patologie hanno un corrispondente quadro ecografico:
– le alterazioni ossee sono rappresentate da discontinutà o restringimenti del pavimento o del lume del tunnel;
– le cisti gangliari appaiono come formazioni anecogene dotate di un sottile tramite comunicante col cavo articolare intercarpale;
– il legamento trasverso del carpo può apparire ispessito, edematoso e disomogeneo nelle endocrinopatie o nelľartrite reumatoide;
– i depositi di amiloide si presentano come aree policicliche ipoanecogene a contenuto denso nel lume del tunnel (reperto frequente nei dializzati di vecchia data);
– nelle tendiniti le fibre tendinee perdono la normale struttura fibrillare ed appaiono disomogeneamente ipoecogene;
– un alone ipoecogeno attorno al tendine è indice di probabile peritendinite (da tenere presente la possibilità di peritendiniti specifiche);
– nella artrite reumatoide è presente un cospicuo versamento peritendineo a contenuto denso con formazione di "panno sinoviale";
– le cisti sinoviali hanno aspetto di aree anecogene con pareti sottili e regolari;
– i nervi infiammati appariranno ispessiti ed ipoecogeni, con margini sfumati (iperemici al controllo con color-Doppler);
– le neoplasie nervose sono in genere rappresentate da masse ipoecogene lungo il decorso del nervo che possono inglobare il nervo stesso alterandone ľarchitettura dei fascicoli o apparire capsulate conservando nel loro contesto la normale immagine a binario.

Si possono distinguere: neurinomi, Schwannomi benigni e maligni, neuromi da amputazione, neurofibromatosi multiple, neurofibromi plessiformi.

La diagnosi ecografica non sarà mai di natura ma solo generica, di massa neoformata di probabile origine nervosa.

Nei restringimenti congeniti del tunnel carpale si potrà valutare il diametro antero-posteriore del tunnel stesso e coesisterà sempre una tenovaginalite dei flessori.

Prove dinamiche evidenzieranno impegni nel tunnel da pareti di fasci muscolari aberranti o ipertrofici.
Negli ultimi anni la diagnosi di Sindrome del Tunnel Carpale è sempre più richiesta agli ecografisti da parte di ortopedici, fisiatri, internisti e soprattutto da medici del lavoro. È quindi importante far sì che la diagnosi ecografica non sia solo più soggettiva ma sia oggettivata per mezzo di precise misurazioni ripetibili nel tempo e documentate con immagini.

Nel 1991 Buchberger stabilì in un suo lavoro dei parametri da applicare per una diagnosi oggettiva. Con scansioni trasversali si deve valutare il decorso del nervo mediano misurandone a vari livelli nel lume del tunnel il diametro latero-laterale, il rapporto tra questi diametri, la sua superficie trasversa e, se presente, il dislocamento del nervo contro il retinacolo dei flessori rispetto ad una linea orizzontale tracciata tra le ossa del carpo. Nel suo articolo ha stabilito dei valori normali, soglia e patologici. Questa metodica è applicata ancor oggi anche se esiste una tendenza a ridurre ulteriormente i valori soglia. Occorre anche tenere presente la possibile esistenza di un nervo mediano bifido che, se non evi-denziato, può produrre falsi negativi.

Essenziale il conforto delľindagine EMG.

Ulteriore evoluzione delľecografia è la valutazione del flusso ematico perineurale alľinterno del tunnel per mezzo delle apparecchiature color e power-Doppler di ultima generazione, sensibili ai flussi lenti e con ľuso di mezzi di contrasto ecografici che amplificano i segnali vascolari (ľischemia da compressione è una delle cause di danno nervoso).
Con queste pagine si è voluta sottolineare ľutilità delľecografia per la diagnosi di STC, è ovvio che la metodica va integrata con le altre disponibili e che i risultati ottenuti al termine delľiter diagnostico devono essere interpretati dal Curante, unico "gestore" del Paziente.